Het psychiatrisch zorgsysteem
Deel II : Betekenisverlening, normaliteit en tussenruimte

 

door Mathieu Wagemans

Inleiding

We stelden in Deel I dat het perspectief van betekenisverlening een geschikte invalshoek vormt voor een analyse van het psychiatrisch zorgsysteem. Dat vraagt een onderbouwing, zowel in relatie tot de psychiatrische zorg als methodologisch. Wat betekent het perspectief van het constructivisme voor het wezen van de werkelijkheid? Wat is het wereldbeeld dat aan het constructivisme ten grondslag ligt? Hoe verlopen processen van betekenisgeving? In dit Deel II gaan we wat dieper in op dergelijke vragen.

Het proces van betekenisverlening

Betekenisverlening houdt in dat we ons beelden vormen van de werkelijkheid. Een eerste opmerking is dat betekenisverlening op zichzelf reeds een reductie inhoudt. We betekenen de werkelijkheid op een bepaalde wijze terwijl de werkelijkheid ook op een heel andere wijze zou kunnen worden betekend. Betekenisverlening houdt dus in dat we andere wijzen van betekening buitensluiten. We baseren onze opvattingen en ons handelen op een bepaald beeld van de werkelijkheid. Dat is onvermijdelijk. We kunnen niet tegelijkertijd op basis van verschillende en onderling tegenstrijdige beelden van de werkelijkheid handelen. Bovendien, als we daarin al zouden slagen, zouden we inconsistent zijn. We zouden zowel afbreken als opbouwen. Dat alles staat haaks op onze wens tot eenduidigheid. Ons denken is gericht op ordening en ons handelen vloeit daar logisch uit voort. Beeldvorming gaat gepaard met keuzes, ook al realiseren we ons dat niet in de praktijk.

Zo opgevat zijn betekenen en buitensluiten communicerende vaten. Het betekende krijgt slechts betekenis en kan slechts betekenis krijgen doordat we buitensluiten. Anders gezegd, dat buitensluiten is een noodzakelijke voorwaarde voor betekening. Zonder dat we buitensluiten is betekening niet mogelijk. Het buitensluiten maakt het mogelijk het betekende betekenis te geven. Je zou kunnen stellen dat we het betekende dus slechts leren kennen door het buitengeslotene te onderzoeken. Het buitengeslotene maakt het betekende betekenisvol.

Door betekenis te geven beladen we de werkelijkheid (objecten, gebeurtenissen, anderen) met betekenis. De werkelijkheid krijgt daardoor werking. We hebben opvattingen over wat we belangrijk vinden en wat wij wenselijk vinden. We handelen bijvoorbeeld om een ongewenste situatie te vermijden. Zowel het gewenste als het ongewenste kunnen we opvatten als constructies.

Deelprocessen

Processen van betekenisgeving zijn gecompliceerde processen. Er is sprake van waarnemen, denken en verbeelden. We kunnen dergelijke processen opvatten als deelprocessen maar ze zijn in de praktijk lastig te scheiden. Ze zijn in elkaar verstrengeld. We kunnen ze onderscheiden maar niet scheiden. Door ze als afzonderlijke processen te beschouwen doen we geen recht aan het wezen van betekenisverlening. Waarnemen en betekenisverlening verlopen razendsnel en pas achteraf kunnen we over dergelijke processen redeneren en ons een beeld vormen van de samenhang van deelprocessen van betekenisgeving. Maar het ontwikkelen van min of meer definitieve kennis is een stap te ver. Iedere constructie maar iedere conclusie kan slechts een constructie zijn, een beredeneerde voorstelling waarvan we aannemen dat die overeenstemt met hoe dergelijke processen verlopen. Alle kennis die we hierover verwerven is slechts veronderstelde kennis.

We nemen waar, geven er betekenis aan en vormen er ons een afbeelding van. Het is een proces waarin denkkracht, associatie- en voorstellingsvermogen in elkaar zijn verstrengeld. Het gaat om gedachten, associaties en afbeeldingen. We kunnen die stappen analytisch onderscheiden maar niet scheiden. Sterker nog, iedere analyse werkt splitsend en doet geen recht aan het intern vervlochten zijn van de processen Het gebeurt bovendien razendsnel. We kunnen die processen ex post analyseren maar daarmee doen we geen recht aan hoe die processen in de werkelijkheid van alledag verlopen.

Een complicerende factor daarbij is verder dat we weliswaar kunnen redeneren over dergelijke processen maar dat betekenisverlening voor een belangrijk deel onbewust verloopt. Dat alleen al houdt reductie in. Hoe kunnen we redeneren over wat niet-redenerend tot stand is gekomen? Zijn we in staat het irrationele rationeel te benaderen en tot de kern ervan door te dringen? Kunnen we ons bewust worden van het onderbewuste?

Kritiek op het constructivisme

Betekenisverlening mag weliswaar een goede invalshoek zijn voor het bestuderen van het psychiatrisch zorgsysteem maar dat mag ons niet blind maken voor de kritiek op het constructivisme. Die kritiek richt zich onder meer op de waarneming. We zijn niet in staat de werkelijkheid objectief waar te nemen. De werkelijkheid zoals die “is”, is benaderbaar via betekenisgeving maar niet doordringbaar. Betekenisgeving vindt altijd context-gebonden plaats. Er is sprake van overtuigingen, vanzelfsprekendheden en doelen. Bijvoorbeeld de behoefte aan overzicht, aan ordelijkheid. Betekenisgeving is bedoeld om de spanning te overbruggen; de spanning tussen enerzijds een werkelijkheid die op een onoverzienbaar aantal wijzen kan worden betekend en anderzijds de mens die in staat is de werkelijkheid vanuit een onoverzienbaar aantal perspectieven te betekenen. Wij maken daarbij een onderscheid tussen de betekenaar en het betekende. “Betekenaar” kunnen we daarbij zowel opvatten als de persoon die betekenis geeft maar ook als oriëntaties, overtuigingen en standpunten die voor die persoon drager van betekenis zijn. Door een object of element te betekenen wordt dat object of element drager van betekenis en kan het op zijn beurt functioneren als betekenaar.

Het is een menselijke neiging om het onbegrijpelijke begrijpbaar te maken, het oneindige meetbaar, het wanordelijke ordelijk.  Algemeen gezegd, we willen overzicht. We willen helderheid. We willen evenwichtigheid. We willen een overzienbare en transparante werkelijkheid en we willen ons vervolgens logisch positioneren ten opzichte van die werkelijkheid. Dat vraagt van ons dat we doordringen tot de werkelijkheid. We willen inzicht en overzicht verkrijgen. We willen de werkelijkheid leren kennen. We realiseren ons daarbij dat volstrekte transparantie niet bereikbaar is. We worden geconfronteerd met voortdurende veranderingen. De werkelijkheid verandert en daarnaast kunnen onze opvattingen veranderen. We veranderen zelf. Wanneer we menen een situatie van evenwicht te hebben bereikt, kunnen we niet achteroverleunen maar voortdurend worden we gedwongen ons verhouden tot nieuwe situaties en ervaringen. Leven vraagt evenwichtskunst. Die is vooral belangrijk wanneer er sprake is van schokkende gebeurtenissen zoals het overlijden van een naaste. Dan hebben we tijd nodig een nieuw evenwicht te construeren. Vaak lukt dat, soms niet. Dan dragen we een ervaring als een bron van onevenwichtigheid een leven lang met ons mee.

Wereldbeeld

Een wereldbeeld kunnen we zowel opvatten in ontologische zin als inhoudelijk. Ontologisch gaat het om de onderliggende vraag wat de basishouding is die we aannemen in relatie tot de werkelijkheid. We kunnen de werkelijkheid bijvoorbeeld zien als een fysieke werkelijkheid, als materie. Dan valt ons oog op bergen, rivieren, water, lucht en gaat onze belangstelling vooral uit naar de krachten die er werkzaam zijn, zowel op de aarde zelf als op de plaats van de aarde in het heelal. We kunnen die werkelijkheid onderzoeken door de mechanismen te beschouwen, zowel in de dode fysieke werkelijkheid als in het leven op aarde. Dan hebben we aandacht voor grondsoorten, magnetische krachten, straling, bacteriën, zonlicht, virussen, woestijnvorming enz. De werkelijkheid laat zich objectief onderzoeken en we kunnen tot definitieve kennis komen van de werkelijkheid.

In tegenstelling tot deze positivistische opstelling kunnen we de werkelijkheid ook beschouwen als een constructie. Dan is vertrekpunt dat de werkelijkheid “an sich” niet kenbaar is in absolute termen. We kunnen die slechts benaderen door er ons een voorstelling van te vormen. We kiezen dan voor een constructivistische opstelling. We vormen ons een afbeelding van de werkelijkheid.

Naast deze fundamentele positiebepaling van de mens ten opzichte van de werkelijkheid kunnen we een wereldbeeld ook opvatten als een inhoudelijk ingevuld perspectief. Dan gaat het om de inhoud van het betekeniskader waarmee we de werkelijkheid benaderen. Binnen de positivistisch georiënteerde natuurwetenschappen kunnen we tal van disciplines onderscheiden die ieder vanuit een eigen theoretisch kader met specifieke begrippen de werkelijkheid onderzoeken. Binnen het perspectief van het constructivisme kunnen we de werkelijkheid heel uiteenlopend betekenen, afhankelijk van ons onderliggend betekeniskader. Onze overtuigingen en vanzelfsprekendheden bepalen onze beeldvorming.

Objectief en subjectief

Kritiek op het constructivisme kan worden verdiept door in te gaan op de relatie tussen objectief en subjectief . Wanneer we betekenisgeving centraal stellen is daarmee de vraag aan de orde of we nog wel in staat zijn tot objectieve kennis te komen. Een keuze voor het constructivisme houdt in dat we aandacht moeten geven aan de relatie tussen objectiviteit en subjectiviteit. Immers, het centraal stellen van betekenisgeving legt een relatie met het individu. Betekenissen zijn geen onderdeel van de werkelijkheid maar zitten in onszelf. Wij zijn het zelf die de werkelijkheid met betekenis beladen. Dat betekenissen breed gedeeld kunnen worden en kunnen stollen tot “waarheid’ maakt dan niet anders.

Een belangrijke notie daarbij is het onderscheid tussen het objectieve en het subjectieve. Wanneer we betekenisgeving centraal stellen kunnen we weliswaar het onderscheid maken tussen objectiviteit en subjectiviteit maar we kunnen beide niet scheiden. Ze zijn in elkaar vervlochten. Daardoor zijn we niet in staat tot eenduidige kennis te komen. De kwantumtheorie heeft belangrijk bijgedragen aan verdieping van onze kennis op dit terrein met het begrip complementariteit. Complementariteit houdt de mogelijkheid in dat we materie opvatten als bestaande uit deeltjes maar ook als golfbewegingen en dat beide benaderingen tegelijkertijd waar kunnen zijn. (van Strien, 2006). Of wij deeltjes zien of golfbewegingen hangt af van onze waarneming. Heisenberg werkte dat later uit in het zogenaamde onzekerheidsprincipe. (Heisenberg, 2000) Zowel het beeld van materie als bestaande uit deeltjes als het beeld dat materie bestaat uit golfbewegingen zijn tegelijkertijd waar. Nicolescu werkte dit verder uit met betrekking tot het onderscheid tussen subjectiviteit en objectiviteit. (Nicolescu, 2010) We kunnen subjectiviteit en objectiviteit wel onderscheiden maar niet scheiden. Ze zijn in elkaar vervlochten. Zuivere objectiviteit is bijgevolg niet mogelijk. Dat zou inhouden dat we “het subject zouden moeten doden”. Anders gezegd, objectieve kennis is een illusie. Of weer anders uitgedrukt: ook objectiviteit is een constructie.

Een verwijzing naar Kant is daarbij op zijn plaats. Kant maakt het onderscheid tussen enerzijds de aanschouwing, de waarneming sec dus, en anderzijds het begrijpen. Om inzicht te verkrijgen hebben we ons verstand nodig.  In de filosofie van Kant: we kunnen onze waarneming van de werkelijkheid niet loskoppelen van de categorieën van het verstand. (Kant, 2007). We kunnen proberen de werkelijkheid steeds beter te leren kennen door die vanuit verschillende perspectieven te beschouwen maar we kunnen nooit het eindpunt bereiken, dat wil zeggen tot eenduidige kennis komen over de werkelijkheid “an sich”. Het levert de principiële vraag op of we ons een voorstelling kunnen maken van een werkelijkheid die bestaat buiten ons voorstellingsvermogen. Of, anders geformuleerd, bestaat er geen werkelijkheid als de menselijke geest zich die niet kan voorstellen? Is de menselijke geest, inclusief zijn beperktheden, heersend ten opzichte van de werkelijkheid?

Met dergelijke overwegingen problematiseren we het waarnemen en, zoals we eerder stelden, processen van betekenisgeving. We beschikken niet over het vermogen tot objectieve waarneming maar in wezen leggen we ons eigen betekeniskader over de werkelijkheid heen. Maar de ordeningen van het verstand vallen niet noodzakelijkerwijs samen met de ordeningen van de werkelijkheid. Of nog preciezer geformuleerd, de werkelijkheid heeft geen bewustzijn en kan zich dus ook niet bewust zijn van eigen ordeningen. Ordenen is een constructie in zichzelf, een menselijke begripscategorie.

Vanuit het constructivisme bezien is zuivere dus objectiviteit niet bereikbaar. Toch is het betekeniskader van de moderniteit daarop gebaseerd. We gaan uit van een beïnvloedbare werkelijkheid die we naar onze hand kunnen zetten. Die werkelijkheid is bovendien meetbaar en kenbaar. We willen concrete en meetbare doelen stellen. We menen dat we door rationele planning die doeleinden kunnen bereiken. De haalbaarheid is voorondersteld. Tegelijkertijd bestaan er opvattingen die zuivere subjectiviteit ter discussie stellen. Dat we geheel vrij zouden zijn in onze subjectieve beleving wordt dan als een illusie beschouwd. We zijn voor een deel mentaal voorgeprogrammeerd. Daar kunnen we ons maar lastig van ontdoen, deels omdat ons onderbewustzijn de werking ervan niet helder demonstreert en etaleert.

Een ruimtelijk beeld

Wanneer we betekenisverlening centraal stellen moeten we er ook bij stilstaan dat het constructivisme zelf ook moet worden opgevat als een perspectief, als een betekeniskader. Wanneer we de werkelijkheid slechts kunnen benaderen door er ons een afbeelding van te vormen,  houdt dat een wereldbeeld in van een onoverzienbare ruimte die op een onoverzienbaar aantal mogelijkheden kan worden betekend. We kunnen ons echter niet goed verhouden tot een dergelijk wereldbeeld. We willen overzicht. We worden voortdurend genoodzaakt te handelen en iedere handeling veronderstelt een constructie van de situatie waarin we ons bevinden. Betekenisverlening houdt dus “per definitie” een reductie in. We betekenen de werkelijkheid die ook op een heel andere wijze zou kunnen worden betekend. Die behoefte aan betekening komt voort uit ons onvermogen de werkelijkheid te aanvaarden als een werkelijkheid die op een oneindig groot aantal wijzen zou kunnen worden betekend. Een overdaad als opties ervaren we vaak niet als rijkdom of uitdaging maar als een lastige opgave. We willen overzicht en houvast. En dus kaderen we de werkelijkheid in. Betekenen houdt dus het maken van keuzes in, ook al gebeurt dat voor een belangrijk deel onbewust. Bovendien is iedere keuze gebrekkig. Er is geen sprake van een rationele keuze die inhoudt dat we alternatieven formuleren en op basis van gekozen criteria daar prioriteiten in aanbrengen. De menselijke geest is daar simpelweg niet toe in staat. Wanneer we spreken overeen rationele keuze is ook dat een gereduceerd beeld van en rationele keuze.

Het roept het beeld op van een ruimte waarin definities c.q. betekende objecten door elkaar bewegen. Soms gaan die relaties aan. Met betekenis beladen elementen kunnen samenklonteren tot min of meer consistente combinaties. Definities worden onderdeel van een overstijgend betekeniskader. Een dergelijk kader veronderstelt samenhang. Het heeft ordenende kracht zodat het de behoefte aan afweging vermindert en keuzes vergemakkelijkt of zelfs overbodig maakt. Er ontstaan routines.

Het is een wereldbeeld waarin sommige objecten door betekening drager van energie worden en werking krijgen terwijl tegelijkertijd een ander deel van de ruime niet wordt betekend en dus betekenisloos blijft. Die niet-betekende ruimte is er weliswaar maar onderscheidt zich enkel doordat die betekenisloos blijft. Een dergelijk wereldbeeld kan worden opgevat als een perspectief, als een constructie. Helder zal zijn dat daar tal van vragen uit voortkomen. Bijvoorbeeld over het wezen van betekeniskaders, hoe ze ontstaan c.q. hoe we weer betekenis c.q. werking c.q. energie kunnen verliezen. Dat stelt de vraag wat het krachtenveld is dat werkzaam is en waarbinnen processen van betekening werkzaam zijn. Hoe een opvatting c.q. een situatiedefinitie vanzelfsprekend kan worden of juist het vanzelfsprekend karakter kan verliezen. Het vanzelfsprekende is dan niet langer vanzelfsprekend. Er kunnen bijvoorbeeld andere opvattingen ontstaan waardoor de wereld en de daarin aanwezige opvattingen over problemen en oplossingen veranderen. Standpunten hebben in dat wereldbeeld het karakter van met energie beladen objecten. Breed gedeelde overtuigingen krijgen zoveel gewicht dat definities met zoveel energie worden beladen en zoveel werking kunnen krijgen dat het objecten worden. Ze verdichten waardoor het materie wordt en het zicht op het construerend karakter gaat ontbreken. Het vanzelfsprekende wordt waarheid en er is een behoefte meer waarheid iet bevragen. Het definitie-karakter ervan verdwijnt, althans in onze beleving.

Het wereldbeeld binnen het psychiatrisch zorgsysteem

Vervolgens is de vraag wat het wereldbeeld is dat binnen het psychiatrisch zorgsysteem dominant is. Die vraag is wezenlijk en zou de basis moeten vormen voor ieder willekeurig onderzoek met betrekking tot de psychiatrische zorg. Zo op het eerste gezicht is die vraag lastig te beantwoorden. Immers, psychiatrische aandoeningen zijn wezenlijk subjectief van aard. Dat zou betekenen dat het zorgsysteem zou moeten worden gebaseerd op de individuele benadering en respect voor het eigene van ieder individu. Die benadering wordt ook breed onderschreven.

Niettemin is er sprake van tal van positivistische elementen binnen het systeem. Neem bijvoorbeeld het DSM met zijn definities van aandoeningen. Of de toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden zoals die vastliggen in richtlijnen en protocollen. Of de criteria voor vergoeding van behandelingen. Die dragen er allemaal aan bij dat ze de psychiatrische zorg organiseerbaar maken. Er is sprake van een ordening en een ordening is “per definitie” objectiverend. We systematiseren de werkelijkheid op een wijze die ook geheel anders zou kunnen worden geordend. In een volgend Deel gaan we in op de ordeningsprincipes die aan de basis liggen van het psychiatrisch zorgsysteem en vooral ook op de krachten en uitgangspunten c.q. vanzelfsprekendheden die daaraan ten grondslag liggen. Hier is slechts aan de orde dat het wereldbeeld binnen het psychiatrisch zorgsysteem veelkleurig is als we het neutraal benoemen en uiterst complex en weinig consistent is als we het problematiseren. Hoe dan ook is de vraag dan aan de orde hoe een systeem kan functioneren dat gebaseerd is op uiteenlopende en onderling strijdige ordeningsprincipes.

Laat het subjectieve zich organiseren?

De spanning tussen objectieve en subjectieve benaderingen is terug te voeren tot de noodzaak tot ordening en anderzijds het respect behouden voor het subjectieve.  We kunnen er niet omheen dat iedere ordening, van welke aard dan ook, een reductie inhoudt. We grijpen in in de werkelijkheid. We persen de werkelijkheid binnen een ordening. Daarbij is de vraag aan de orde of de ordeningen van het verstand, om in de terminologie van Kant te blijven, overeenstemmen met de impliciete ordeningen van de werkelijkheid. (Bohm, 1985)  Er is in de visie van Bohm op de werkelijkheid sprake van een onverdeelde vloeiende eenheid. Om die te benaderen moeten we openstaan voor verbindingen tussen het fysieke en het bewustzijn. De werkelijkheid kent een diepere laag dan de laag het fysieke of het geestelijke. Op een dieper niveau is alles aan elkaar verbonden in ene logica die we (nog) niet kunnen begrijpen. We missen er de begrippen en het voorstellingsvermogen voor.

Desondanks streven we naar ordelijkheid en moeten we dus genoegen nemen met ordeningen die geen juiste afbeelding van de werkelijkheid zijn. We moeten dus imperfecties accepteren. Die mogen geen reden zijn om niet op weg te gaan en te proberen tot de werkelijkheid door te dringen. Beter gebrekkige ordeningen dan ongeordendheid te accepteren, mits we ons bewust zijn van die imperfecties.

Dat bewustzijn van imperfecties en van reducties is binnen het psychiatrisch zorgsysteem zo op het eerste gezicht niet erg ontwikkeld. Integendeel, er is weinig twijfel. De gedetailleerdheid van structuren, procedures en daaruit voortkomende regels kan worden opgevat als een teken van vertrouwen. Die houding is kenmerkend voor het wereldbeeld van de moderniteit. De wereld is kenbaar en beheersbaar. Er is een heilig geloof dat we de werkelijkheid kunnen kennen en regelen. Wanneer die werkelijkheid zich anders blijkt te gedragen, is dat geen aanleiding verdiepende vragen te stellen. We denken door wat aanpassingen en desnoods door wat ingrijpender reorganisaties het functioneren te verbeteren. We blijven geloven in ordeningen. Verwardheid moet worden genormaliseerd.

Het verlangen naar transparantie en perfectie

We hebben een wereldbeeld geconstrueerd dat ons in staat stelt onze uitgangspunten en aannames overeind te houden, inclusief de ficties en illusies die er onderdeel van zijn. Sterker nog, die ficties en illusies vormen een wezenlijk bestanddeel van dat moderne wereldbeeld. Algehele perfectie is weliswaar onbereikbaar maar we kunnen wel een beeld van de werkelijkheid construeren dat ons in staat stelt de illusie van perfectie overeind te houden. Liever een schijnwereld dan een imperfecte wereld.

Thys stelt de vraag hoe ons leven eruit ziet wanneer we al onze verlangens hebben gerealiseerd, wanneer we het eindpunt hebben bereikt, wanneer er geen basis meer is voor verlangen, wanneer de werkelijkheid is zoals de werkelijkheid moet zijn. Dat beschouwt hij als het eindpunt van het leven. (Thys, 2021) Er is dan geen betekenisgeving meer. Het leven heeft dan geen zin meer. Verlangen heeft geen inhoud meer. Het bestaande heft het verlangen op. En hoe moeten we dan subjectiviteit opvatten als het subject geen verlangen meer kent? Is er dan nog wel sprake van een subject? Is het verlangen, zoals in het denken van Lacan, niet de bron van subjectiviteit. Dan wordt de mens object. Er is geen verlangen meer. Het zijn de andere objecten die het verlangen overbodig maken. Dan wordt de mens element te midden van andere elementen die zichzelf in stand houden. Er is geen behoefte meer aan verandering omdat realiteit en verlangen samenvallen. De praktijk heeft het verlangen als het ware opgelost. Het verlangen is objectloos geworden en kan niet meer worden ingevuld en volgeladen. Verlangen is leeg geworden.

Anders gezegd, imperfecties en het daaruit voortkomende verlangen kan worden opgevat als de essentie van het leven. De spanning die voortkomt uit de confrontatie met ons onvermogen is een bron van vitaliteit, althans kan dat zijn. Onvermogen kan ons ook overweldigen en ons het vertrouwen ontnemen dat inspanning zin heeft. De essentie van levenskracht, zo zou je kunnen stellen, is gelegen in gebrekkigheden, het vertrouwen dat we er iets aan kunnen doen en de zekerheid dat we het eindpunt niet kunnen bereiken.

De spanning in de psychiatrie tussen objectiviteit en subjectiviteit

De psychiatrie kan worden opgevat als een wetenschap, respectievelijk praktijk, waarin die relatie tussen object en subject bij uitstek aan de orde is. We kunnen daarbij niet stellen dat er sprake is van een dominante en breed gedeelde positiebepaling en daarvan afgeleide helende benaderingen en praktijken. Integendeel de psychiatrische zorg toont een veelkleurig beeld of beter gezegd er is sprake van totaal uiteenlopende beelden. Er is sprake van benaderingen die objectiverend zijn en van benaderingen die het subject centraal stellen.

Op hoofdlijnen zou je kunnen stellen dat, met uitzondering van de psychotherapeutische benadering, de benadering in sterke mate positivistisch en instrumentalistisch is. Dat geldt bijvoorbeeld voor de diagnostisering die in wezen een indeling en inkadering inhoudt met de definities van het DSM als ordeningskader. Dat geldt ook voor de neurobiologie waarin aandoeningen worden gereduceerd tot vraagstukken die objectief-wetenschappelijk kunnen worden benaderd. We maken studies over de functie en werking van neuronen. De onderliggende gedachte is dat wanneer we inzicht krijgen in hoe neuronen werken, hoe ze ontstaan en welke condities bepalend zijn voor het functioneren ervan, we vervolgens wellicht de werking ervan kunnen manipuleren. En zolang onze kennis daarvan nog niet perfect is, zijn we wellicht via proeven in staat te ontdekken dat bepaalde medicijnen in een bepaalde dosering een gunstig effect kunnen hebben op het helen van aandoeningen, althans het leven draaglijk kunnen maken. Een dergelijke benadering is positivistisch. We beschouwen de aandoening in een instrumentele context. Een aandoening kent oorzaken en we zijn in staat die weg te nemen of op zijn minst de gevolgen ervan minder ingrijpend te maken. Neurologische problemen onderscheiden zich binnen dat perspectief niet wezenlijk van fysieke klachten zoals beenbreuken of kankergezwellen. Zowel binnen het perspectief van het DSM als bij neurobiologisch onderzoek wordt de geest als zelfstandige dimensie gereduceerd.

Een ander positivistisch element heeft betrekking op het proces van heling. We willen weten of behandelingen effect hebben, althans een gerede kans op effect. Immers, is dat niet het geval dan is er geen basis voor vergoeding van dure behandelingen. Behandelingen verbijzonderen en concretiseren we in protocollen en DBC’s, Diagnose Behandel Combinaties. Een belangrijke functie van DBC’s is dat ze de kosten van een behandeling transparant maken. Zorgverzekeraars kunnen zo het functioneren van zorginstellingen onderling  vergelijken. Is een instelling voldoende efficiënt? We regelen tot in de detail verantwoordelijkheden, bevoegdheden en daarop gebaseerde praktijken. Richtlijnen en protocollen bepalen hoe te handelen. Er zijn uitvoerig beschreven standaarden met daarin normen hoe er gehandeld moet worden. De patiënt wordt gestructureerd tegemoet getreden. De beleving van de patiënt krijgt daardoor slechts ruimte voor zover de gevestigde institutionele kaders dat toelaten.

Daarmee raken we aan een principieel vraagstuk. Hoe kan een psychiatrisch zorgsysteem helende werking hebben voor subjectief beleefde aandoeningen wanneer dat is geordend binnen een objectief kader? Staat objectiviteit aandacht voor het subjectieve niet in de weg?

Een analyse van het psychiatrisch zorgsysteem kan niet compleet zijn en geen voldoende diepgang hebben wanneer die vraag geen aandacht krijgt of nog sterker niet centraal komt te staan. Het is het spanningsveld tussen de individuele beleving en de behoefte aan standaardisatie c.q. objectivering.

Die behoefte aan normalisatie komt niet alleen tot uitdrukking in de structuren binnen het psychiatrisch zorgsysteem maar ook, deels daarmee samenhangend, in de benadering van psychiatrische aandoeningen. Psychiatrische aandoeningen beschouwen we als afwijkingen, als uitingen van verwardheid. De psychiatrische zorg is er dan op gericht verwardheid te normaliseren. Roex beschrijft op basis van eigen ervaringen hoe binnen het zorgsysteem de zucht naar ordening dominant is. (Roex, 2019) We zien verwardheid als een begrip dat zich leent voor ordening. We benaderen verwardheid vanuit een ordeningsperspectief. En juist dat perspectief kan tot gevolg hebben dat we niet doordringen tot het wezen van het afwijkende, tot de verwardheid zelf. Verwardheid heeft betrekking op de spanning tussen de wijze waarop de werkelijkheid subjectief wordt beleefd en hoe we die werkelijkheid hebben geordend. Aan het wezen van verwardheid komen we niet toe doordat we bestaande ordeningen als vertrekpunt nemen. We stellen de geldende structuren en praktijken dan niet ter discussie maar we beschouwen die als geldend en gegeven. We verwachten helende werking van ordeningen die niet zelden als oorzaak kunnen worden geduid van verwardheid. Dan verwachten we van de oorzaken dat die in staat zijn de problemen op te lossen.

De tussenruimte als object van verkenning en onderzoek

Een dergelijke benadering werpt een ander licht op de tegenstelling tussen objectiviteit en subjectiviteit. Wanneer we van mening zijn dat de psychiatrische zorg te zeer gedomineerd wordt door objectieve structuren waardoor het subjectieve opzij wordt gedrukt, zou een logische stap zijn de objectivering terug te dringen en zo meer ruimte te scheppen voor het subjectieve. Een dergelijke conclusie lijkt logisch maar is ook oppervlakkig. We denken dan het probleem op te lossen door een andere verhouding tussen objectiviteit en subjectiviteit. Iedere willekeurige keuze tussen het objectieve en het subjectieve helpt ons echter niet verder. Aansluitend bij de filosofie van Deleuze zouden we het wezen van de tegenstelling moeten onderzoeken. Iedere keuze, iedere positie tussen objectiviteit en subjectiviteit  doet geen recht aan het wezen van het verschil tussen beide. We moeten daarentegen het verschil zelf centraal stellen. Juist in  de spanning tussen objectiviteit en subjectiviteit vinden we het wezen van het verschil. Die tussenruimte, die spanning tussen objectiviteit en subjectiviteit kunnen we niet benaderen vanuit een objectief betekeniskader, noch vanuit een subjectief betekeniskader. We missen daarvoor de begrippen. Zodra we het verschil gaan definiëren gaat het mis. Dan reduceren we het verschil zodat en opdat we het in ons bestaand betekeniskader kunnen omvatten.

Nodig daarvoor is dat we ons tot die tussenruimte verhouden en dus leren omgaan met de spanning die daaruit voortvloeit. Dat vraagt het besef dat dit verlangen permanent is. Bij iedere vervulling presenteert zich een  nieuw verlangen. Het verlangen verspringt als het ware telkens. Het is ongrijpbaar. De horizon verbergt altijd een verder liggende horizon. Het einde van de wereld laat zich niet omvatten en bereiken. Het definitieve is nooit definitief. Iedere oplossing is voorlopig en vraagt om vervanging. Het normale vraagt altijd om bevraging.

Het normale en het abnormale

In de filosofie van Hannah Arendt treffen we een verdiepende problematisering aan van het normale. Hoe het alledaagse bron van verschrikkelijkheid en banaliteit kan worden. (Arendt, In termen van de psychiatrie is dan de vraag aan de orde hoe het normale producent kan worden van abnormaliteit. Is dat in wezen ook niet het kernvraagstuk binnen de psychiatrie? Hoe het betekeniskader van de moderniteit oorzaak kan zijn van aandoeningen als burn-outs als gevolg van de georganiseerde jachtigheid en vervreemding. Daar zou je, zoals eerder aangegeven, de vraag aan kunnen  koppelen hoe een systeem dat zelf is geordend en functioneert langs de lijnen van de moderniteit helend kan werken voor aandoeningen die in de moderniteit hun bron en oorzaak vinden.

En, nog een stap verder, hoe normaal is het psychiatrisch zorgsysteem zelf? Uit oogpunt van een goede besteding van geld en menskracht is een uiterst geordend systeem bedacht. Maar de praktijk toont een heel ander beeld. Een systeem veronderstelt gezamenlijkheid en interne verbindingen. Daar ontbreekt het volgens Denys aan. (Denys, 2021) De actoren denken en werken vanuit een voor ieder heel verschillend discours. Dat geldt voor psychiaters, managers, financiers en beleidsmensen hebben allemaal een eigen perspectief. Met de mix daarvan heeft de patiënt te maken. Die zal het lastig hebben het systeem te doorzien. Hij wordt verondersteld vertrouwen te hebben in een systeem dat buitengewoon complex is en waarin opvattingen sterk uiteen kunnen lopen.

Wanneer we een psychiatrische aandoening duiden als een probleem van afwijkende betekenisverlening is de eerste vraag wat de bron van het afwijkende is. Als een betekenisgeving afwijkend is stelt zich de vraag wat de toetssteen is voor het afwijkende. In een analyse is dat een belangrijke vraag. Onze opvatting van normaliteit maakt het afwijkende tot afwijkend. Zo beschouwd is het afwijkende ook een constructie hoewel we ons doorgaans niet realiseren dat we er zelf de constructeurs van zijn. Het afwijkende ontleent zijn identiteit aan de relatie met het normale.

Het normale als toetssteen

Wanneer het normale beslissend is voor het afwijkende kunnen we ook de vraag stellen wat er valt te zeggen over het normale? Wat is kenmerkend voor wat we voor normaal houden? Wat kunnen we zeggen over de constructie die we hebben gemaakt van normaliteit? En waarom beschouwen we het normale als dominant ten opzichte van het abnormale? Waar ontleent het normale zijn hogere waarde aan?

Stel nu eens dat aan ons begrip van normaliteit beperkingen kleven. Stel dat het betekeniskader van de normaliteit gebreken vertoont. Verkenning en duiding van het normale is niet eenvoudig. Wat we normaal vinden wordt doorgaans niet geëxpliciteerd. Het normale legitimeert zichzelf. Het hoeft niet bevraagd te worden. Het wezen van normaliteit toont zich niet als zodanig. De identiteit van het normale bevindt zich in veronderstellingen en uitgangspunten die juist vanwege het vanzelfsprekend karakter geen onderzoekbehoefte oproepen. Onze structuren en instituties vormen uitdrukking van wat we normaal vinden.

Normaal, zo stelt Roex, is eigenlijk een vaag begrip. Het is lastig om het te duiden. (Roex, 2019) We hebben er wel opvattingen over en in ons dagelijks denken en handelen reproduceren we telkens weer wat we ermee bedoelen. Dat we lastig kunnen aangeven wat het normale inhoudt heeft ook gevolgen voor de tegenpool van het normale, het abnormale. Het abnormale heeft daarmee geen referentiepunt en geen eigen identiteit. Abnormaal ten opzichte van wat? Het abnormale geven we in ons spraakgebruik een negatieve lading. We kunnen het abnormale ook opvatten als datgene dat niet “normaal” kan worden geordend. Het is het buitengeslotene dat het mogelijk maakt dat het moderne kan functioneren.

Uit de archeologische benadering van Foucault volgt dat normaliteit geen constructie van de mens is maar dat de mens zelf al genormaliseerd is door het onderliggende betekeniskader. De mens is dus voorgeprogrammeerd en is niet zichzelf. In het antropogeen stellen we dat de mens zichzelf centraal heeft gesteld maar wie is die mens? Het is geen eigen schepping, geen zelfstandig subject. Maar de mens is de ander. Die gedachte tref je bij Foucault aan maar nog sterker bij Lacan die dat voor het individu uitwerkt. Een volgend wereldbeeld zou met betrekking tot de positie van de mens kunnen inhouden dat de mens zichzelf niet langer centraal stelt maar als afhankelijk wezen ziet. De kosmos centraal dus waar de mens een onderdeel van is. De mens die  ordenend optreedt omdat hij zonder ordening niet kan leven. Maar ook in het besef dat iedere ordening een constructie is en de mens de ordening en de chaos in hun onderlinge verbondenheid ziet. Ordeningen als betekende componenten te midden van een verder onbetekende kosmos. Pas door die betekening kan de mens zichzelf plaatsen in een context van overzichtelijkheid. Hij is zich permanent bewust van de reductie en waardeert het buitengeslotene als evenwaardig aan het geordende.

Dat betekent dat we onderscheid maken tussen zelf gecreëerde waarheid en verborgen waarheid. Beide waarheden bestaan. De uitdaging is dan om verbindend te denken. Niet langer de waarheid binnen een gereduceerd wereldbeeld als definitief verworven beschouwen maar als een  opstap naar de echte waarheid die ook de impliciete waarheid omvat. Dat betekent dus ook een heroverweging van rationalisatie en dus van het denkkader van de moderniteit. Een houding van respect en ontzag. Een beeld van nietigheid van de mens in relatie tot de kosmos. Geen onafhankelijke positie maar de mens als onderdeel in een complex van afhankelijkheden en dus ook zelf in een afhankelijke positie.

Je zou, deze lijn volgend en de relatie leggend met de actualiteit, kunnen stellen dat vanuit het perspectief van het constructivisme de hardnekkigheid van vraagstukken van de moderniteit verklaarbaar zijn. De mens die zichzelf als onafhankelijk van de werkelijkheid positioneerde en zich een beeld van de werkelijkheid vormde als zijnde kenbaar en manipuleerbaar. En de mens die ook zichzelf als kenbaar en manipuleerbaar beschouwde. In de terminologie van betekenaar en betekende zou je kunnen stellen dat de mens in dubbel opzicht betekenaar is. Eerst als de persoon die betekenis geeft aan de werkelijkheid en tegelijkertijd als persoon die zichzelf betekent in relatie tot de werkelijkheid waar hij zelf een deel van is.

Maar die verschillen vallen weliswaar op maar krijgen weinig aandacht. We stellen ze vast maar verdiepen er ons niet in. Deleuze stelt dat we de verschillen op hun wezen moeten onderzoeken. Het verschil uit zich maar we dringen er niet toe door. Het afwijkende diskwalificeert zichzelf, enkel reeds omdat het afwijkt.

Maar stel nu eens dat het normale niet deugt. Dat het is gebaseerd op uitgangspunten en aannames die niet kloppen. Dan is de maatstaf gebrekkig en is de basis niet in orde. Dan houden we praktijken en denkwijzen in stand die in zichzelf niet correct zijn. En, of erger, dan leidt de dominantie en de vanzelfsprekendheid van het normale ertoe dat het normale niet meer wordt bevraagd. Dan is een systeem niet meer in staat kritisch re reflecteren over zichzelf. Reflectie leidt dan enkel tot herhaling, tot reproductie. Dan hebben systemen een sterke neiging tot reproductie, tot zelfbevestiging. Tevredenheid over het functioneren is dan gebaseerd op ficties, mythes en taboes. Die vormen gezamenlijk een sterke verdedigingslinie om gebreken niet aan de oppervlakte te laten komen. Ze krijgen geen verwoording omdat we taboes dat belemmeren en/of omdat we de begrippen missen om ze tot uitdrukking te brengen.

Tot slot

We stelden dat de tussenruimte een goede ingang is om tot inzicht te komen. Het is de ruimte waarin zich datgene bevindt dat niet past in onze ordeningen, het buitengeslotene dus. Dag afwijkende staat centraal in Deel III. Wat is onze opvatting van normaliteit waar onze ordeningen binnen het psychiatrisch zorgsysteem op zijn gebaseerd? Wat zijn de processen van buitensluiting? En laat het buitengeslotene zich passief buiten sluiten? Kunnen we de werking ontnemen aan het buitengeslotene? Kunnen we het “dood” definiëren?

 

Literatuur

Bohm, David, Heelheid en de impliciete orde, Lemniscaat, 1985

Heisenberg, Werner, Northrop, F.S.C., Physics and Philosophy, The Revolution in Modern Science, Penguin Books Ltd, 2000

Kant, Immanuel, Kritiek van de zuivere rede, Vert. Veenbaas, Visser, Boom, 2007

Nicolescu, Basarab, Methodology of Transdisciplinarity – Levels of Reality, Logic of the Included Middle and Complexity,  in: Transdisciplinary Journal of Engineering & Science  Vol: 1, No:1, (December, 2010), pp.19-38

Merleau Ponty, Maurice, De wereld waarnemen, Boom, 2003

Roex, Karlijn, In verwarde staat, Kritiek op een politiek van normaliteit, Lontano, Amsterdam, 2019

Termeulen, C. en van Woerkom, T.C.A.M. Het verklaren van symptomen: lichaam-object en lichaam-subject,  Tijdschrift voor psychiatrie, 51, 2009, 3, p. 151-160

Slatman, J. (2020), Fenomenologie van ziekte en abnormaliteit, Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte, 112(1), 1-24.

van Strien, P.J. De genese van wetenschappelijke ideeën: de biograaf als wetenschapspsycholoog, Netherlands Journal of Psychology 61, 13–22 (2006).

Thys, Michel, Op de rand van het menselijke, Gompel & Svacina, Antwerpen / ’s-Hertogenbosch, 2021

Wagemans, Mathieu, Een pleidooi voor een kwantumbenadering in wetenschap, bestuur en beleid, Civis Mundi, nr. 90, 2019

 

********************************