Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel 4: Een analyse op drie niveaus

Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel IV:
Een analyse op drie niveaus

ook gepubliceerd in: Civis Mundi Digitaal #113

door Mathieu Wagemans                 www.ontganiseren.nl

 

Inleiding

In de voorgaande Delen hebben wij het psychiatrisch zorgsysteem verkend en elementen ervan op een aantal punten vanuit een filosofisch perspectief verdiept. In dit Deel IV staat een samenvatting centraal waarbij we een drietal niveaus onderscheiden, namelijk het praktijkniveau, het systeemniveau en de positie van het psychiatrisch systeem in een groter maatschappelijk verband. Vervolgens zal in volgende delen de stap naar verandering en verbetering worden gezet, zowel op inhoudelijk vlak als met betrekking tot processen van verandering.

1. Het praktijkniveau

Wie de berichtgeving over het psychiatrisch zorgsysteem volgt kan vaststellen dat er sprake is van een breed gedeeld ongenoegen over het functioneren ervan. Deels gaat het daarbij om oppervlakkige kritiek die eerder is gericht op symptomen van onderliggende problemen dan op de problemen zelf. Denk bijvoorbeeld aan lange wachttijden voordat een behandeltraject voor een patiënt kan beginnen. Of aan de steeds weer herhaalde noodzaak dat er meer middelen beschikbaar moeten komen. Ook bestaat er onvrede over de resultaten van behandeltrajecten. De psychiatrische zorg zou onvoldoende resultaat boeken en claims niet waarmaken.

Een situatieschets

Een systeem beschrijven over psychiatrische zorg veronderstelt helderheid over wat we onder een psychiatrische aandoening verstaan. Merkwaardig is dat daar nogal verschillend over wordt gedacht binnen de psychiatrische zorg zelf. Meynen en Ralston (2011) schetsen zeven visies op een psychiatrische aandoening.  Zij verwijzen naar Szasz die stelt dat er geen harde relatie is tussen geestesziekten en pathofysiologische afwijkingen. Niettemin worden aandoeningen tegemoet getreden in een pathofysiologische context. De benadering is dan dat psychiatrische aandoeningen kunnen worden behandeld alsof het gaat om beenbreuken. Er is een oorzaak, er is een probleem en we hebben de instrumenten om het probleem op te lossen. Het getuigt van een positivistische insteek met de neurofysiologische benadering als voorbeeld.

Dat zou dan samenhangen met de artsenopleiding die voorafgaat aan psychiatrische studies. Wanneer wij het patroon van hersencellen kunnen doorgronden en het functioneren ervan kunnen herleiden tot fysiologische processen zouden we tot zekere kennis in staat zijn, zo is dan de redenering. Maar daar is vooralsnog geen sprake van. Het beeld is eerder dat we nog in een beginfase van onderzoek zitten. Los daarvan is er stevige kritiek op het neurofysiologisch perspectief omdat het functioneren van de menselijke geest niet in termen van biologische en chemische kan worden uitgedrukt. Dan zouden we, zo menen velen, tekort doen aan wat we als het wezen van de mens beschouwen.

Overigens kunnen vergelijkbare twijfels worden opgeroepen met betrekking tot gedragsmatig onderzoek. Aandoeningen kunnen zich op nogal uiteenlopende wijzen uiten. We kunnen proberen gemeenschappelijke kenmerken te identificeren en op basis daarvan patronen ontdekken. Maar kenmerken kunnen weliswaar een opstap zijn voor onderzoek naar aandoeningen, maar ze kunnen en mogen niet worden opgevat als het wezen van een aandoening. Het wezen van een aandoening hoeft niet noodzakelijkerwijs samen te hangen met de wijze waarop een aandoening zich uit.

In plaats daarvan lijkt de psychotherapeutische benadering meer gericht te zijn op hoe de menselijke geest functioneert. Die grijpt in op processen van betekenisgeving en probeert krachten op te sporen die via het onderbewustzijn hun invloed uitoefenen. We zijn ons lang niet altijd bewust van ons handelen, laat staan van de invloeden die daarbij een rol spelen.

Er zijn ook pogingen tot integratie, zoals het biopsychosociale model waarvan Delleman stelt dat er van een uitwerking nog geen sprake is. Een integrale uitwerking veronderstelt verbindingen tussen de drie domeinen. Wellicht zijn verbindingen nog mogelijk en denkbaar tussen het psychiatrische en het sociale, maar de verbinding met het neurofysiologische is complexer. Dan gaat het om de lichaam-geestrelaties. Er is dan sprake van paradigma’s die zich lastig laten combineren, laat staan integreren (Delleman, 2008).

Die verschillen komen ook tot uitdrukking op behandelingsniveau. Enerzijds is er de opvatting dat aandoeningen kunnen worden opgevat als neurofysiologische verstoringen en anderzijds is sprake van een sociaal georiënteerde benadering die de mens centraal stelt. Dan gaat het er in bijzonder om hoe mensen zichzelf zien en zijn relatie tot zijn omgeving. Psychiatrische aandoeningen worden dan opgevat als het niet in evenwicht zijn met zichzelf en, deels als gevolg daarvan, met zijn omgeving. De beelden die de patiënt heeft van zichzelf en van zichzelf in relatie tot de omgeving worden beschouwd als irrealistisch, als abnormaal. Afhankelijk van het perspectief dat men kiest zal de behandeling vervolgens sterk kunnen verschillen.

Er is ook verschil van opvatting over de vraag of de psychiatrie wel kan worden beschouwd als een wetenschap. Kunnen we wel tot zekere kennis komen over hoe onze geest functioneert en hoe lichaam en geest zich onderling verhouden? En als we ervan uitgaan dat het een wetenschap is rijst de vraag of het een fundamentele dan wel een toegepaste wetenschap betreft. De keuze voor een toegepaste wetenschap lijkt eerder een benadering die de psychiatrie ontslaat van de verplichting tot het verkrijgen van fundamenteel inzicht in de onderliggende processen. Psychiatrische zorg zou dan moeten worden opgevat als een inspanning waarbij een psychiater in een complex van persoonlijke en omgevingsfactoren een naar zijn overtuiging goed pad kiest waarlangs heling kan plaatsvinden, althans een pad dat eraan kan bijdragen een aandoening draagbaar en leefbaar te maken. Zie een discussie hierover tussen Mulder en Swinkels in Tijdschrift voor Psychiatrie in 2008.

Diezelfde verschillen van opvatting zijn aan de orde met betrekking tot het ontstaan van psychiatrische aandoeningen. Voor behandeling zou het helpen wanneer gedegen kennis aanwezig zou zijn over de oorzaken van aandoeningen. Er is echter een breed gedeeld besef dat die kennis vooralsnog ontbreekt. We zijn in staat condities te benoemen die het ontstaan van aandoeningen bevorderen. Er is ook veel onderzoek beschikbaar waarin relaties worden gelegd  tussen aandoeningen en afzonderlijke factoren. Maat zelfs wanneer sprake is van betrouwbare relaties, betekent dat nog niet dat we zicht hebben op de onderliggende processen.

 

2. Het systeem van de psychiatrische zorg

Wanneer we spreken over het psychiatrisch zorgsysteem is de eerste vraag wat we onder een systeem verstaan. Daarvan hangt af of we kunnen spreken van een systeem. Algemeen gezegd zijn er dan twee kenmerken aan de orde. Het eerste kenmerk is dat er sprake is van interne samenhang tussen elementen. Daarmee hangt het tweede kenmerk samen, namelijk dat er een wereld is buiten het systeem. Die wereld omvat dan alles wat niet in het systeem past. Er is dus sprake van een onderscheid tussen systeem en buitenwereld. Binnen het systeem is er dan een betekenis gegeven werkelijkheid. Daarnaast is er een werkelijkheid buiten het systeem die al of niet is betekend. Voor zover die is betekend wijkt die af van het betekeniskader dat typerend is voor het systeem.

Professionele en bureaucratische organisaties

Kijken we met deze ogen dan lijkt het logisch de psychiatrische zorg te duiden in systeemtermen. Er is sprake van een geheel aan relaties in termen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden, regels, normen en afspraken. Die vormen een min of meer samenhangend verband, een systeem dus. Er is sprake van gezamenlijkheid over wat onder psychiatrische zorg wordt verstaan en er zijn opvattingen over hoe die zorg moet worden verleend. Van belang is ook dat de psychiatrische zorg door de overheid als zelfstandig domein wordt erkend.

Het is verder een min of meer zelfstandig geheel met een beperkte toegang. Voor zorgverleners gelden toelatingscriteria zoals opleidingseisen. Wat onder goede psychiatrische zorg wordt verstaan vereist specifieke deskundigheid waar de buitenwereld niet over beschikt. Dergelijke organisaties worden wel geduid als professionele organisaties. Medewerkers claimen ruimte om hun werk naar eigen inzichten te kunnen uitvoeren. Deskundigheid is voorondersteld.

Naast professionele organisaties zijn er bureaucratische organisaties die hiërarchisch zijn geordend. Daarin is de ruimte voor handelen naar eigen inzicht beperkt. Regels schrijven voor wat er moet worden gedaan. Doelen staan vast en ook de wijze waarop die moeten worden gerealiseerd. De leiding van de organisatie wordt via verslaglegging geïnformeerd over de uitvoering van het werk en gemaakte vorderingen. Er kan worden ingegrepen wanneer de resultaten dat noodzakelijk maken.

Kijken we naar het psychiatrisch zorgsysteem dan vertoont dat zowel professionele als bureaucratische kenmerken. Je zou kunnen spreken van een professioneel systeem dat moet functioneren binnen een bureaucratisch vormgegeven omgeving. Medewerkers zijn mens georiënteerd maar tegelijk gebonden door tal van regels en voorschriften die moeten worden nageleefd. Dat veroorzaakt spanning die ook regelmatig tot uitdrukking komt.

We stelden in Deel I betekenisgeving centraal als perspectief bij de benadering van de psychiatrische zorg. In Deel II stelden we dat er in wezen sprake is van twee onderscheiden betekeniskaders, een rationeel betekeniskader dat kenmerken heeft van de moderniteit en een mensgericht betekeniskader. Aan de hand daarvan kan de genoemde spanning binnen het zorgsysteem worden benoemd. Rationeel creëren we een beeld van de werkelijkheid dat in staat stelt tot kennen en beheersen. We hebben moeite dat beeld los te laten. Doen zich problemen voor dan passen we structuren, organisaties en procedures aan om die problemen op te lossen. Oplosbaarheid is vooraf verondersteld. We zijn in staat het systeem perfect te organiseren zodat het vervolgens efficiënt goede zorg kan verlenen.

Zoals we zagen betekent een rationeel perspectief dat we werkelijkheid buitensluiten. Er is sprake van een verengd blikveld en dat is van invloed op het functioneren. Het nodigt uit symptomen als werkelijke problemen te zien en verhindert om de uitgangspunten en aannames ter discussie te stellen. Voor zover er sprake is van illusies zijn we geneigd die te koesteren en dus in stand te houden.

De dominantie van het betekeniskader van de moderniteit is binnen het psychiatrisch zorgsysteem gemakkelijk herkenbaar. De in detail uitgewerkte organisatiestructuur vormt daar uitdrukking van en vloeit er logisch uit voort. Er is sprake van een toewijzing van verantwoordelijkheden en bevoegdheden Er gelden richtlijnen en protocollen. Het DSM heeft de aandoeningen geordend met behulp van ver uitgewerkte definities. Er gelden regels omtrent verslaglegging enz. Dat alles kan gemakkelijk op het eerste gezicht het beeld oproepen van grote zorgvuldigheid. Over alles is nagedacht en de uitkomst ervan is in regels vastgelegd. Er wordt weinig aan de fantasie overgelaten. Het is een regel-geleid systeem.

Maar dat alles kan niet verbloemen dat juist dat streven naar perfectie en zorgvuldigheid zelf een probleem kan vormen. Aan dat verlangen naar perfectie ligt de overtuiging ten grondslag dat we de werkelijkheid naar onze hand kunnen zetten, dat perfectie ook bereikbaar is. En dat vormt nu juist het probleem. De kritiek op het betekeniskader van de moderniteit is nu juist dat ons verlangen ons in de weg kan zitten.

We modelleren de werkelijkheid tot een meetbare en beïnvloedbare werkelijkheid en juist dat streven naar rationalisatie is er oorzaak van dat we veel van wat van waarde en betekenis is buitensluiten. Wat irrationeel is kan niet worden betekend met op ratio gebaseerde begrippen. Maar, zo is er een groeiend besef, daarmee sluiten we ook buiten wat bij nadere beschouwing wezenlijk is. Wanneer ordenen op rationele basis uitgangspunt is, is er geen plaats voor het irrationele. Het wordt weggedrukt omdat ons streven naar rationalisatie en efficiency alles overheersend is. Die krachten zijn zo sterk dat ze als het ware zichzelf legitimeren. Het vanzelfsprekende heeft geen verdere legitimatie nodig.

Meetbaarheid en standaardisatie

Aan de orde is dat iedere ordening een uitdrukking vormt van de gekozen indelingscriteria. Binnen het moderniteitsdenken neemt meetbaarheid en standaardisatie een belangrijke plaats in. Maar meetbaarheid en standaardisatie veronderstellen dat de werkelijkheid waarneembaar en objectiveerbaar is. Met betrekking tot het functioneren van de menselijke geest klemt dat uitgangspunt. Betekenisgeving als zodanig is niet waarneembaar. De menselijke geest worstelt voortdurend zelf met de spanning tussen subjectiviteit en objectiviteit. Die spanning is bijgevolg ook aan de orde wanneer we tot een ordening willen komen. Dan betekent ordening met behulp van objectiveerbare criteria dat we juist het wezen van betekenisgeving geweld aan doen. We stellen dan de uitkomst van betekenisgeving centraal, niet de processen van betekenisgeving zelf. We maken het onszelf zo gemakkelijk maar de prijs daarvoor is dat subjectiviteit naar de buitenkant wordt gedrongen.

Voor een psychiatrisch zorgsysteem dat juist geestelijke aandoeningen als object heeft, houdt dat een onvermijdelijk risico in. We benaderen dan subjectief beleefde aandoening met behulp van objectieve begrippen. Dat biedt weliswaar een objectieve zekerheid maar het is een door onszelf geconstrueerde schijnzekerheid die we voor echt houden. In psychiatrische termen zou je van een aandoening kunnen spreken. We laten ons bedriegen door de schijn. De ordening en de begrippen, criteria en maatstaven maken weliswaar complexiteit overzichtelijk maar niet inzichtelijk. Daardoor sluiten we buiten wat als wezenlijk moet worden beschouwd. We doen geen recht aan de complexiteit doordat we ordening wensen te prefereren boven chaos. Daardoor stillen we ons verlangen naar orde en perfectie maar zijn we tegelijkertijd zelf de scheppers van imperfecties. Daar hebben we geen oog voor. Het verlangen maakt blind.

De werking van het psychiatrisch zorgsysteem

Over het functioneren van het psychiatrisch zorgsysteem bestaat in het algemeen weinig tevredenheid. Dat geldt intern binnen het systeem maar zeker ook extern. Intern zijn veel klachten terug te voeren tot de geschetste spanning tussen mensgerichte zorg en een bureaucratisch regime. Extern is er kritiek omdat de psychiatrische zorg onvoldoende helende werking heeft. Psychiatrische aandoeningen kunnen weliswaar door medicijngebruik leefbaar worden gemaakt, maar definitieve oplossingen blijken een stuk lastiger te zijn. Dat roept de vraag op of psychiatrische zorg wel voldoende resultaten boekt. Is psychiatrische zorg in staat om aandoeningen blijvend te helen? Of, nog erger, is er een risico dat psychiatrische zorg aandoeningen ook kan versterken? Kunnen antidepressiva, zeker bij een hoge dosis en bij langdurig gebruik, ook zelf oorzaak worden van aandoeningen?

De kennisbasis

Problemen met betrekking tot onvoldoende resultaten zijn zeker voor een belangrijk deel terug te voeren tot het ontbreken van gedegen kennis over het ontstaan en heling van psychiatrische aandoeningen. Er is een breed gedeeld besef dat we wat inzicht betreft in hoe de menselijke geest functioneert nog in een beginfase verkeren.

Dat gebrek aan kennis blijkt bijvoorbeeld uit onderzoek naar het effect van medicijnen. Of medicijnen werking hebben en welke werking ze hebben is vooraf niet goed in te schatten. De beschikbare kennis heeft geen zeker karakter die voorspellingen mogelijk maakt over het gebruik van een medicijn.

Dat leidt tot conclusies van onderzoeken waarin wordt aangegeven dat een bepaald medicijn goede effecten heeft bij 40% van de patiënten, enig effect heeft bij 20%, geen effect heeft bij 30 procent en een negatief effect heeft bij 10% van de patiënten. Tegelijkertijd vormt het voorschrijven van medicijnen een belangrijk onderdeel van behandelingen. Vaak is het de enige interventie en houdt behandeling niet meer in dan een patiënt instellen op een bepaalde dosering van een bepaalde combinatie van medicijnen. Slaat een behandeling niet aan dan rest er weinig anders dan doseringen en combinaties van medicijnen te veranderen in de hoop dat er dan wel sprake is van verbetering.

Gøtzsche (2021) toont zich buitengewoon kritisch over het gebruik van medicijnen. Het gebruik ervan zou beperkt moeten blijven tot acute situaties waarin sprake is van ernstige verwarring en medicijnen rust kunnen geven om zo behandeling mogelijk te maken. Hij en van Os (2014) wijzen ook op de krachtige invloed die producenten van medicijnen hebben binnen het zorgsysteem en die niet zozeer is gebaseerd op gunstige resultaten maar eerder op het behoud en versterking van de winstgevendheid. En hoe huisartsen de grootste voorschrijvers zijn van psychiatrische medicijnen en psychiaters tegelijkertijd de kennis missen om het gebruik van medicijnen af te bouwen.

Het lijkt erop dat er binnen het psychiatrisch zorgsysteem sprake is van onderliggende belangenstructuren die eerder zijn gericht op behoud van posities dan op verbetering van de psychiatrische zorg. Dat nodigt vervolgens uit tot het construeren van oorzaak-gevolg-relaties met als doel om het gebruik van medicijnen te bevorderen en afhankelijkheden te creëren zonder dat sprake is van een deugdelijke causale onderbouwing.

Zo op het eerste gezicht kan het DSM het beeld oproepen van een doorwrocht en gedetailleerd overzicht dat inzicht veronderstelt in psychiatrische aandoeningen. Bij nadere beschouwing blijkt echter dat de definities van aandoeningen zoals die in het DSM zijn opgenomen eerder het resultaat zijn van onderling gemaakte afspraken, zodat die onderlinge communicatie mogelijk maken dan dat ze zijn gebaseerd op kennis van en inzicht in deze aandoeningen.

Niettemin heeft het DSM binnen het psychiatrisch zorgsysteem een grote invloed. Van Os schetst hoe die invloed niet enkele beperkt is tot de diagnose maar de DSM-indeling bepaalt ook voor een belangrijk deel de behandeling en de daarvoor noodzakelijke financiering.  Dat veronderstelt kennis maar in wezen is de verzameling van definities vooral bedoeld om de onderlinge communicatie binnen de beroepsgroep te bevorderen. Ze hebben vooral een ordenende functie. De definities veronderstellen een kennisbasis van psychiatrische aandoeningen maar zijn echter voornamelijk het resultaat van onderling gemaakte afspraken.

Tegelijkertijd stelt van Os dat de definities van het DSM weliswaar een stevige kennisbasis missen maar niettemin kunnen ze betekenis hebben voor de patiënt. De definities kunnen de patiënt het beeld geven dat er helderheid bestaat over de verwarring die zich van iemand heeft meester gemaakt. Dat kan vervolgens het beeld doen ontstaan dat er een gerichte behandeling mogelijk is. De definitie biedt dan perspectief zonder dat die verwachting gegrond is in gedegen kennis. Gøtzsche noemt als voorbeeld hoe ADHD wordt opgevat als een hersenziekte maar in wezen slechts een etiket is.

Ook wordt gesteld dat neurofysiologisch onderzoek vooralsnog weinig kennis heeft voortgebracht die toepasbaar is in behandelingstrajecten. Als voorbeeld kan de ECT (ElectroConvulsieTherapie) dienen. Of deze een positief effect heeft kan niet van tevoren wordt vastgesteld. En ook wanneer die een positieve werking heeft, kan niet  helder en onderbouwd worden aangeven waar die werking op berust. De inmiddels verworven kennis heeft in hoge mate een veronderstellend karakter.

Overigens is er ook geen onomstreden kennis aanwezig met betrekking tot psychotherapeutische benaderingen. Er is sprake van een breed en weinig samenhangend complex van visies en daarop gebaseerde praktijken. Soms zijn die gebaseerd op verdiepende beschouwingen en daarop gebaseerde benaderingen (Freud, Jung, Lacan) dan weer op persoonlijk gekleurde overtuigingen van de behandelaar zelf.

Verkokering

Een weeffout is dat deze gebrekkige kennisbasis vervolgens uitgangspunt is geworden voor de wijze waarop het systeem van de psychiatrische zorg is geordend. Van Os ( 2014) wijst op de verkokering die is ontstaan doordat sprake is geweest van steeds verdere specialisatie. Terwijl psychiaters zo’n dertig jaar geleden nog vrijwel het hele veld van aandoeningen konden bedienen is er nu sprake van specialisatie rond aandoeningen. Het kennissysteem is nu eerder een optelsom van afzonderlijke kennisdomeinen rond aandoeningen.

De huidige ordening mag dan wel voor deskundigen binnen de psychiatrische zorg overzicht en orde scheppen, maar voor de patiënt is het omgekeerde het geval. Hij betreedt een systeem dat claimt goede zorg te verlenen maar verdwaalt al gauw in een huis waarin de richtingwijzers voor hem onbegrijpelijk zijn. Het kan worden opgevat als een demonstratie van hoe systemen primair een interne gerichtheid ontwikkelen, ook wanneer in hun missie een externe c.q. een zorgende instelling centraal staat.

Objectivering verdringt subjectiviteit

In wezen vormt de behoefte aan objectivering de basis voor hoe het systeem thans is opgebouwd. We willen overzicht en zekerheid. Die zijn beide lastig te bereiken binnen de psychiatrische zorg. Aandoeningen zijn complex en laten zich moeilijk objectiveren en bovendien ontbreekt het ons nog aan gegronde kennis. Objectivering is daarvoor niet de oplossing maar kan ons integendeel makkelijk doen afdrijven van het oorspronkelijk doel, namelijk heling van aandoeningen. Maar objectivering stelt ons wel in staat tot ordening, zowel met betrekking tot aandoeningen als met betrekking tot het systeem van de zorg.

Er ontstaat zo een beeld van psychiatrische zorg dat weliswaar orde schept maar het is een orde die de noodzakelijke individueel gerichte zorg juist kan belemmeren. Dat is weliswaar allerminst zo bedoeld maar kan wel die uitwerking hebben. Wat een patiënt beleeft wordt vanuit een betekeniskader tegemoet getreden dat juist belemmerend werkt om tot de patiënt door te dringen. Zo wijzen Hutschemaekers en Tiemens (2006) op het gecategoriseerd karakter van de geestelijke gezondheidszorg. Dat zou dan in het bijzonder gelden voor de tweedelijnszorg.

De aandoening wordt binnen gecategoriseerd systeem van aandoeningen betekend. De geobjectiveerde definities van aandoeningen zoals ze in het DSM staan, dienen als betekenaar voor subjectief beleefde aandoeningen. Wat niet kan worden betekend met behulp van deze definities blijft betekenisloos.

Dat kan worden geduid als een fundamenteel gebrek, maar heeft als voordeel dat de behoefte aan overzicht en objectivering wordt ingevuld. Het verlangen vanuit het systeem naar ordening en overzicht wordt bevestigd, zij het slechts symbolisch, doordat er een zorgsysteem is ontworpen dat alles wat niet kan worden betekend met behulp van een intern consistente set van betekenaars terzijde wordt geschoven, ongeacht hoe wezenlijk het is voor heling van door patiënten beleefde aandoeningen.

De ordening en de daaraan ten grondslag liggende uitgangspunten mogen weliswaar irrealistisch zijn maar zolang ze worden aanvaard hoeft dat geen probleem te zijn. Het systeem legitimeert zichzelf, inclusief de daarin opgeslagen gebreken. We kunnen daardoor onmogelijk onze verlangens als vervuld beschouwen, althans die overtuiging overeind houden doordat het systeem formeel dominant is. Het subjectieve moet wijken voor wat we objectief hebben vastgelegd. We komen zo in een schijnwereld terecht die we voor echt houden. De waan krijgt geldigheid omdat we dat zo hebben afgesproken.

Dat systeem kan niettemin overeind blijven omdat het institutioneel is verankerd. Bevoegdheden, procedures en relaties liggen vast.  Consequentie is dat velen er belang bij hebben gevestigde structuren in stand te houden. Ze ontlenen er positie, aanzien en inkomen aan. De begrippen en praktijken zijn vanzelfsprekend. Toegang tot het zorgsysteem betekent onderworpenheid aan het formele betekeniskader. Als gevolg daarvan kan het psychiatrisch zorgsysteem worden opgevat als totalitair. Het is objectief en dus subject-verdringend. De patiënt heeft er geen vat op maar is er wel aan onderworpen. Het formele en institutioneel verankerde betekeniskader is dominant.

De positie van de patiënt

Er is intussen een ruime verzameling literatuur beschikbaar over hoe patiënten en hun omgeving de zorg zelf beleven. Daarin staat centraal hoe het zorgsysteem door patiënten  vaak wordt beleefd als afstandelijk. Er is weinig aandacht voor de persoon. De patiënt wordt vanuit het systeem tegemoet getreden als object, als drager van een aandoening. Zo beschrijft Ballas (2021) haar leven als moeder van een gehandicapt kind. Het is een verzameling van onderling heel uiteenlopende ervaringen die elkaar onvoorspelbaar opvolgen. Meeleven en ondersteuning worden afgewisseld met afstandelijkheid en een houding van geclaimde deskundigheid, ook wanneer die claims niet worden bevestigd.

Roex (2019) beschrijft, gebaseerd op eigen ervaringen, hoe we in onze maatschappij zozeer de nadruk leggen op ordenen dat we geen begrippen hebben voor verwardheid. We ordenen verwardheid en dringen bijgevolg niet door tot het wezen ervan. Aan de hand van persoonlijk gekleurde portretten van verwarde personen illustreert van der Heiden (2020) hoe we door de eeuwen heen zijn omgegaan met verwarde personen en hoe groot ons onvermogen is om verwarring vanuit onze instituties anders te betekenen dan als afwijkend, als niet passend in onze ordeningen.

Jeha (1980) beschrijft op basis van zijn ervaringen zijn gang door het psychiatrisch zorgsysteem waarbij hij begon als patiënt maar gaandeweg een ombudsfunctie binnen een instelling ging vervullen. Positief is dat ervaringsdeskundigen een steeds belangrijker positie krijgen binnen het zorgsysteem. Daaruit spreekt erkenning en het serieus nemen van de spanning tussen beleving door de patiënt en de objectieve structuren van het zorgsysteem.

Ook binnen de psychiatrie zelf leeft dus het besef dat de positie van de patiënt moet worden verstevigd. De beweging van de Antipsychiatrie die in de zestiger jaren van de vorige eeuw ontstond, was erop gericht de persoon van de patiënt een centralere positie te geven. Ook de regionale netwerkbenadering die van Os voorstaat en die o.a. als doel heeft de persoonlijk gerichte behoeften van de patiënt steviger te verbinden met het aanbod van psychiatrische zorg kan als voorbeeld dienen.

In wezen is aan de orde verbindingen te maken tussen het formele betekeniskader van het zorgsysteem en de leefwereld van de patiënt en zijn omgeving. Een op objectivering gericht systeem kan dan gemakkelijk botsen met de subjectieve beleving door de patiënt en zijn omgeving. Die spanning tussen object en subject zou centraal moeten staan bij pogingen om tot verbetering te komen. Daarbij gaat het niet om een keuze voor de ene of de andere invalshoek. Eerder is het zo dat de psychiatrische zorg moet worden benaderd vanuit het tussengebied tussen objectiviteit en subjectiviteit. Het is juist die spanning die ten diepste het fundament moet zijn voor een nieuw zorgsysteem. Dat betekent het vermijden dat subjectiviteit wordt “weg geobjectiveerd” maar ook dat objectivering niet te vermijden is. Het vraagt om een systeem waarin de patiënt centraal staat en dat betekent een grote ruimte voor zowel een persoonsgerichte diagnostisering als behandeling. Een voorbeeld van zo’n benadering schetst van Os (2014) met betrekking tot de diagnose. Daarin zouden vier vragen centraal moeten staan:

–        Wat is er met je gebeurd?

–        Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid?

–        Waar wil je naar toe?

–        Wat heb je nodig?

Het is een benadering waarin het zorgsysteem een faciliterende positie inneemt. Dat heeft ingrijpende gevolgen voor de wijze waarop de psychiatrische zorg thans functioneert. Het betekent een omkering van afhankelijkheden.

Pogingen tot verbetering

Ook binnen het psychiatrisch zorgsysteem is er een breed gedeeld ongenoegen over hoe het systeem functioneert. Er is behoefte aan verandering en verbetering. Er is een voortdurende discussie over voorstellen wat heeft geleid tot veranderingen van verschillende aard. Denk bijvoorbeeld aan de Diagnosebehandelcombinaties (DBC’s) die tot doel hebben bij te dragen aan integratie tussen diagnose en behandeling. Of aan het instrument van Routine Outcome Monitoring (ROM) dat via meetinstrumenten de praktijk van de zorg inzichtelijker wil maken. Of neem pogingen om de afstemming tussen eerste- en tweedelijnszorg te verbeteren.

Veel pogingen tot verbetering hebben betrekking op veranderingen binnen het formele geobjectiveerde systeem. Zonder iets af te willen doen aan de wenselijkheid en noodzaak daarvan moet tegelijkertijd worden vastgesteld dat dergelijke ingrepen weliswaar het functioneren kunnen verbeteren maar niet noodzakelijkerwijs bijdrage aan het overbruggen of verminderen van de geschetste spanning tussen objectiviteit en subjectiviteit. Sterker nog, ze kunnen ook in hun tegendeel verkeren doordat ze tijdrovende administratieve verplichtingen met zich mee brengen die juist ten koste gaan van de tijd die aan daadwerkelijke zorg kan worden besteed. Ze dragen eerder bij aan verdere formalisering en objectivering dan dat ze ruimte scheppen voor persoonlijk gerichte zorg.

 

3. De relatie tussen psychiatrisch zorgsysteem en de maatschappij

Op de derde plaats is de relatie tussen het zorgsysteem van de psychiatrie en de maatschappij aan de orde. Daarvoor is nodig de psychiatrie in een breder kader te plaatsen. Het gaat dan de positie van de psychiatrie in groter maatschappelijk verband. De relaties tussen psychiatrische zorg en de maatschappij zijn meervoudig. Zo worden maatschappelijke ontwikkelingen gezien als oorzaak van psychiatrische aandoeningen. Denk aan burn-outs die hun oorzaak kunnen vinden in het overvraagd worden van medewerkers in een cultuur van prestatiegerichtheid en afrekenbaarheid. Of aan depressieve gevoelens die hun bron vinden in ontslag en baanverlies.

Er kan ook sprake zijn van een relatie doordat het psychiatrisch zorgsysteem vanuit de maatschappij onder druk wordt gezet om patiënten weer zo spoedig mogelijk in staat te stellen hun werk weer op zich te nemen. De psychiatrie wordt dan vanuit de maatschappij gezien als een correctiemiddel om problemen op te lossen die hun oorzaak vinden in hoe de maatschappij functioneert en in het bijzonder in de eisen die de maatschappij stelt. De psychiatrie krijgt dan ongewild een disciplinerende functie. Die functie is dan erop gericht de patiënt weer in staat te stellen zijn positie en rol in maatschappelijke systemen in te nemen. Dan wordt de patiënt c.q. zijn aandoening gezien als probleem zonder dat het functioneren van onze formele systemen als oorzaak wordt beschouwd. Niet de maatschappij is ziek maar de patiënt, zo is dan het vertrekpunt.

De mens wordt dan betekend in zijn functie binnen een maatschappelijk verband en niet als uniek wezen. Psychiatrische aandoeningen worden dan betekend vanuit de formeel geldende en op rationaliteit gebaseerde systemen. Aandoeningen worden dan opgevat als afwijkend denken en handelen ten opzichte van gevestigde en dus als normaal beschouwde patronen. Dat stelt de vraag naar wat als het wezen van de afwijking wordt beschouwd. Wat is de maatstaf aan de hand waarvan gedrag als abnormaal wordt geduid? En nog een stap dieper, waar is die normaliteit op gebaseerd? Hoe normaal is normaal?

In Deel II kwam reeds aan de orde dat onze opvatting van normaal kan worden gezien als een constructie die gebaseerd is op het denken in  de moderniteit. Daarin spelen begrippen als maakbaarheid, beïnvloedbaarheid en beredeneerbaarheid een belangrijke rol. Perfectie is bereikbaar. Geluk is maakbaar. Dat wijkt nogal af van een opvatting dat leven plaatsvindt in de ruimte tussen wat is en wat we wensen. Leven als een permanent streven en pogen om een perfecte eindsituatie te bereiken die naar onze overtuiging ook bereikbaar is. Dat is een krachtige bron van teleurstelling.

De werkelijkheid bevestigt steeds weer dat perfectie niet bereikbaar is. De perfectie wijkt steeds terug wanneer we denken dat die zich binnen ons bereik bevindt. Leven als een permanent onderweg zijn in het besef dat de perfecte horizon zich altijd aan de einder bevindt. Het kunnen accepteren van leven met imperfecties wordt dan een noodzakelijke bestaansvoorwaarde en een kwaliteit die niet past in het denkpatroon van de moderniteit. Psychiatrische aandoeningen kunnen tegen die achtergrond dan, althans deels, heel anders worden betekend dan als abnormaal.

Dat kan vervolgens leiden tot een heel betekening en een andere positionering van de psychiatrie als zorgsysteem. De mens is dan niet langer de alles-bepaler van de werkelijkheid maar in plaats daarvan is er een positionering in een context van afhankelijkheden. Zoekend en nooit vindend. Het leven als een gave en tegelijkertijd een opgave. Dat betekent geen keuze voor gelatenheid maar actief op zoek gaan naar een betekenisvol leven. Dat houdt vervolgens in dat we ruimte bieden voor de uniciteit van de mens en dus de dwingende krachten van uniformering en standaardisatie bruuskeren.

Zie in dat verband de benadering van de differentiefilosofie zoals die in het bijzonder in Frankrijk is ontstaan. De ruimte voor differentiatie scheppen omdat juist de verschillen een krachtige bron van inspiratie kunnen zijn. Die gedachte treffen we expliciet aan bij Deleuze. Door het standaardiseren en vervolgens standaards te institutionaliseren gaan we oppervlakkig om met verschillen. We komen er dan niet aan toe ze op hun wezen en betekenis te onderzoeken maar ervaren ze enkel als lastig, als afwijkend, als verstorend. We creëren een wereldbeeld op basis van ordelijkheid en sluiten het chaotische buiten omdat verstoringen ons streven naar een perfecte ordening onderuit halen. Maar door verstoringen buiten te sluiten kunnen we er niet het bestaansrecht aan ontnemen. Zie Serres die stelt dat wat buiten de ordeningen valt daarmee niet zijn werking verliest. Het buitengeslotene roert zich en laat zich niet ontkennen. We sluiten het enkel buiten omdat het ons beeld van perfectie bevuilt en vertroebelt. Maar juist die vertroebelingen kunnen betekenisvol zijn en ons inzicht vergroten en verdiepen. Anders gezegd, vanuit een ordeningsperspectief is het buitensluiten functioneel en nodig zodat en opdat we de illusie overeind kunnen houden dat de door ons geconstrueerde ordening een treffende en alles omvattende afbeelding van de werkelijkheid. Door buitensluiten creëren we chaos. Chaos als bestaansvoorwaarde voor onze ordeningen.

Vanuit dat perspectief kan de psychiatrie een heel andere en nieuwe functie vervullen in maatschappelijk verband. De psychiatrie als een kritische wetenschap die politiek en beleid steeds weer confronteert met imperfecties, met onvermogen. Een wetenschap die aandacht vraagt voor de prijs die we maatschappelijk betalen voor het overeind houden van illusies. Dat vraagt overtuiging en lef. De moed om afhankelijkheden, bijvoorbeeld van overheidsbudgetten, te overstijgen en de gebreken van deze systemen op het menselijk vlak te benoemen. Een fundamenteel doordenken van wat we als logisch en rationeel beschouwen. En in zekere zin het afwijkende, het buitengeslotene, het abnormale tot normaal promoveren. Om bij te dragen tot die verdiepingsslag is de eerste voorwaarde dat de psychiatrie bereid en in staat is een kritische houding aan te nemen ten opzichte van het eigen domeinen het daarbij horend vakgebied.

Van die kritische houding is thans nauwelijks sprake. Integendeel, de psychiatrische zorg toont zich ontvankelijk voor problemen als gevolg van jachtigheid, ver opgevoerde eisen en het ontbreken van houvast voor velen. Leidt dit tot klachten van psychiatrische aard , dan worden die met graagte van een psychiatrisch stempel voorzien om vervolgens, na erkenning van de klacht en het daarbij horend gedragspatroon, basis te vormen voor nieuwe verdienmodellen.

Zie bijvoorbeeld de kritiek van van Os op ADHD als aandoening. We identificeren een aantal gedragskenmerken in bepaalde situaties, bestempelen die als een min of meer zelfstandig bestaande aandoening, ontwikkelen een zorgpraktijk die bedoeld is te helen, krijgen die geaccepteerd en bevestigd door de financiers van de psychiatrische zorg zoals overheid en verzekeringsinstellingen en hebben zo een nieuw verdienmodel ontworpen.

Eenzelfde gedachte treffen we aan bij Gøtzsche. Daarmee bevestigt het psychiatrisch zorgsysteem eerder maatschappelijke structuren en praktijken in plaats van die kritisch te bevragen vanuit eigen ervaringen met patiënten. Voor zover er vanuit het zorgsysteem sprake is van klachten, hebben die eerder betrekking op gebrek aan financiële middelen dan dat er sprake is van kritiek op de basis van onze maatschappelijke systemen. Door die houding bevestigt men irrealistische verwachtingen vanuit de maatschappij, in plaats van die tot onderwerp van kritische beschouwing te maken. Je zou kunnen stellen dat politiek en beleid verzaken waar het het beschikbaar stellen van financiële middelen betreft, maar dat de psychiatrie verzaakt door kennis over oorzaken van psychiatrische aandoeningen niet of onvoldoende indringend op tafel te leggen.

 

Conclusie

We hebben in  dit Deel IV de spanning tussen subjectiviteit en objectiviteit centraal gesteld en dit geduid als een kernvraagstuk binnen het functioneren van het psychiatrisch zorgsysteem. Ook hebben we aangegeven wat de onderliggende verlangens en daaruit voortkomende krachten zijn die het systeem overeind houden, hoe gebrekkig het ook is.

Voor verandering is een eerste voorwaarde dat de bereidheid aanwezig is kritisch gevestigde verhoudingen, instituties en praktijken kritisch te beschouwen. Dat vraagt eigen uitgangspunten en vanzelfsprekendheden te bevragen. Een tweede punt is dat processen van systeemverandering een eigen dynamiek hebben die nogal afwijkt van veranderingen BINNEN een systeem. In het Deel over veranderingsprocessen komt dit aan de orde.

 

Literatuur 

Ballas, Carin, Spreken zonder woorden, Kris, de mens achter haar handicap, Uitgeverij Leon van Dorp, Heerlen, 2021

Delleman, Otto; Naar een integrale psychiatrie De psychiater als specialist van gemankeerde zingeving en de patiënt als vormgever van het herstelproces, dissertatie Universiteit voor Humanistiek, 2008

Mulder, Swinkels; De rechter volgt de psychiater; een onderzoek naar de jurisprudentie over Bopz-aanvragen en-beslissingen in Nederland

Gøtzsche, Peter, C., Overlevingspakket voor de Psychiatrie, en het afbouwen van psychiatrische medicijnen, Walburgpers, Zutphen, 2021

Van der Heiden, Henke, Elke tijd heeft zijn gekte; Portretten van geestelijke verwarring door de eeuwen heen, 1500 – 2020, Walburg Pers, Zutphen, 2020

Hutschemaekers, G.J.M., Tiemens, B.G., Het einde van een sectorale ggz.
Ontwikkelingen, trends en controverses in Nederland.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 48, 27-38, 2006

Jeha, Frans, Getekend door ’t leven, Eigen uitgave, 1980

Meynen, G. en Ralson A., Overzichtsartikel Zeven visies op een psychiatrische stoornis, Tijdschrift voor Psychiatrie, Jaargang 53, 2011, nr. 12, p.895 – 903

Van Os, Jim, De DSM-5 voorbij!, Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ, Diagnosis Uitgevers, 2014

Van Os, J, Berkelaar, J, Hafkenscheid, A, e.a., Benchmarken: doodlopende weg onder het mom van “ROM”, in: Tijdschrift voor Psychiatrie, Jaargang 59, april 2017

Roex, Karlijn, In verwarde staat. Kritiek op een politiek van normaliteit. Amsterdam, Lontano, 2019

Van Tilburg, W, Het hart van de psychiatrie. Afscheidscollege, Vrije Universiteit, Amsterdam, 2007