Het psychiatrisch zorgsysteem. Deel 3

Het psychiatrisch zorgsysteem.

Deel III: Het betekeniskader van het psychiatrisch zorgsysteem

Civis Mundi Digitaal #112

door Mathieu Wagemans
www.ontganiseren.nl

 

Inleiding

Deel II ging over processen van betekenisverlening en relaties met de psychiatrie. In dit Deel gaan we in op de inhoud van het betekeniskader. Een betekeniskader vatten we daarbij op als het perspectief dat aan het denken en handelen ten grondslag ligt. Het gaat minder om een uitwerking op individueel niveau maar om het betekeniskader binnen een collectiviteit, binnen een systeem. De opzet van dit Deel is gelijk aan de beide eerdere Delen: eerst een theoretische verdieping waarna we ingaan op het psychiatrisch zorgsysteem. Eerst de elementen van het betekeniskader van de moderniteit en vervolgens per element de relatie leggen met het psychiatrisch zorgsysteem. Wat zijn die elementen? Welke aannames en uitgangspunten zijn liggen eraan ten grondslag? Wat wordt er buitengesloten en welke invloed heeft dit op het functioneren van het zorgsysteem?

Het betekeniskader van de moderniteit

Zoals we eerder stelden, houdt betekenisgeving een reductie in. We geven de wereld op een bepaalde wijze betekenis terwijl die wereld ook op tal van andere en onderling zeer verschillende manieren  betekenis kan worden gegeven. Dat houdt dus in dat ook het betekeniskader van de moderniteit reducerende werking heeft. Daarover bestaat inmiddels een rijke en gevarieerde lectuur, zowel met maatschappelijke als filosofische strekking. Maatschappelijk wordt bijvoorbeeld de relatie gelegd met vragen op het vlak van duurzaamheid. Kunnen we wel doorgaan met processen die uitgaan van groei zonder oog te hebben voor gevolgen daarvan op het vlak van natuur en milieu?

Een centrale notie binnen het betekeniskader van de moderniteit is dat de werkelijkheid kenbaar en kneedbaar is. De mens hoefde na de Verlichting de werkelijkheid niet langer als gegeven te veronderstellen maar stelde zichzelf centraal. De mens was in staat door onderzoek tot de werkelijkheid door te dringen. Die kennis maakte het mogelijk de werkelijkheid te manipuleren. Dat was het startpunt voor ontwikkeling van nieuwe technologie die inderdaad de wereld ingrijpend veranderde en nog steeds verandert. Zo sterk zelfs dat de technologie de regie heeft overgenomen. Technologie stelde voorwaarden. Om technologie te kunnen toepassen moest de wereld worden aangepast aan de eisen die nieuwe technologie stelde. Technologie was in staat de werkelijkheid te veranderen maar vroeg daarvoor een prijs.

Filosofisch gaat het om de aannames en uitgangspunten van de moderniteit die de grondslag vormen voor een cultuurkritiek. Zo benoemt van der Wal  drie fundamentele kritiekpunten rond het betekeniskader van de moderniteit (Van der Wal, 1996). Dat is, verwijzend naar Dijksterhuis, allereerst de mechanisering van het wereldbeeld. We zien de wereld als intervenieerbaar en hebben geen besef meer van de diepere dimensie van de werkelijkheid. We reduceren de natuur tot functies en processen en daarmee zetten we een houding van respect en afhankelijkheid overboord.

De analogie met de mens ligt voor de hand. Zie in de psychiatrie de neurobiologische benadering die de kern van het menszijn reduceert tot in biologisch opzicht causale relaties. Pico della Mirandola noemde reeds aan het eind van de vijftiende eeuw (het vermogen tot) betekenisgeving het wezen van de menselijke waardigheid. Betekenisgeving terugbrengen tot het spel van neuronen werkt reducerend en doet geen recht aan die waardigheid.

Op de tweede plaats noemt van der Wal het ontbreken van een maatbesef. De overtuiging dat de race naar steeds meer, steeds groter en steeds sneller een eindpunt kent, is niet meer aanwezig. En daarmee hebben we het ethisch besef betekenisloos gemaakt. Anders gezegd, de ratio heeft de functie van het ethisch besef buitengesloten. Op de derde plaats noemt van der Wal het antropocentrisme.  Dat houdt in dat de mens zichzelf centraal stelt en geen gevoel meer heeft van afhankelijkheid ten opzichte van de werkelijkheid waarin hij leeft. Die werkelijkheid is dienstbaar aan de mens, zo is de overtuiging. De werkelijkheid wordt instrumenteel benaderd.

Je zou er nog een vierde punt aan toe kunnen voegen dat ook kan worden opgevat als een consequentie van de door van der Wal genoemde kenmerken. Dat is dan de neiging tot ordening van de werkelijkheid. We plooien de wereld zodanig dat die ons in staat stelt tot beïnvloeding. We vormen ons een manipuleerbaar beeld van de wereld. We ordenen de wereld opdat en zodat die ondergeschikt wordt gemaakt aan onze verlangens. Maar door die ordening sluiten we alles buiten wat niet in onze ordeningen past. Wat verstorend werkt wordt daardoor betekenisloos. We ontnemen aan de werkelijkheid de mogelijkheid van verstoring. En dat is op zijn beurt een prima conditie voor zelfbevestiging. Onze ordeningen en systemen missen daardoor het vermogen tot zelfcorrectie. Vragen rond ordening nemen we in het vervolg als invalshoek.

Ordening binnen het psychiatrisch zorgsysteem

De behoefte aan ordening is binnen het psychiatrisch zorgsysteem goed herkenbaar. Er is sprake van ver doorgevoerde ordeningen. Dat geldt bijvoorbeeld voor de aandoeningen zelf. In het DSM staan die gedetailleerd beschreven in categorieën en subcategorieën. Er is verder sprake van een verfijnde toedeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Protocollen en richtlijnen reguleren de praktijk van de psychiatrische zorg. Die ordeningsbehoefte is verklaarbaar. De psychiatrie kan worden gerekend tot de meest complexe wetenschapsgebieden. Het betreft de relaties tussen lichaam en geest. Die relaties hebben door de eeuwen heen veel belangstelling gekregen maar we hebben er nog steeds weinig kennis van. Ze zijn ingewikkeld en tegelijkertijd zijn ze wezenlijk omdat ze de mens zelf betreffen.

In de loop van de geschiedenis zijn er onoverzienbaar veel pogingen gedaan om tot inzicht te komen. We kunnen die pogingen duiden als ordenend. Er werden voorstellingen geconstrueerd over de relatie tussen lichaam en geest. Een belangrijke notie daarbij was en is het onderscheid tussen de stoffelijkheid van het lichaam en de onstoffelijkheid van de geest. Maar het onderscheid biedt geen inzicht in de interacties tussen beide. Iedere voorstelling kan worden beschouwd als veronderstellend. De voorstelling heeft tot doel het ordenen van een vraagstuk waar we niet goed toe kunnen doordringen. Met als risico dat een ordening ons op het verkeerde spoor kan zetten.

De behoefte aan ordening van het wanordelijke kan zo sterk zijn dat we een ordening aanvaarden, enkel omdat die ons van wanorde verlost. Naarmate we meer betekenis toekennen aan een geconstrueerde ordening verliest de wanorde aan betekenis. We geven de wanorde geen betekenis en doordat die betekenisloos blijft kunnen we ons geloof in onze ordeningen overeind houden. In wezen construeren we een schijnvoorstelling die we voor echt houden. Het geloof overbrugt de spanning tussen schijn en werkelijkheid. Het geloof in een illusie biedt ons overzichtelijkheid en verheft de veronderstelling tot zekerheid.

We kunnen de ver doorgevoerde ordeningen binnen het psychiatrisch systeem opvatten als even zovele pogingen een domein te organiseren dat voor ons voor een belangrijk deel nog onbekend is. Kunnen we via het lichaam tot de geest doordringen of via de geest tot het lichaam? Of is er tussen lichaam en geest een tussengebied dat een eigen identiteit heeft die we niet kunnen begrijpen door een van beide invalshoeken? In dat geval zouden zowel neurobiologische als psychotherapeutische benaderingen tekort schieten. Dan zou ons niets anders resten dan de conclusie dat onze geldende begrippen ons niet helpen bij  het verkennen van dat tussengebied en dat we tot nieuwe concepten moeten komen omdat bestaande concepten het eigene van het tussengebied niet kunnen betekenen.

In ieder geval geeft het bovenstaande aan, dat de institutionele dichtheid van het psychiatrisch zorgsysteem niet als een signaal moet worden opgevat dat we gedegen kennis hebben van het zorgsysteem en dat die kennis de basis vormt voor de ordeningen.  Het is wellicht dichter bij de waarheid om te stellen dat de gedetailleerdheid en verfijndheid van het zorgsysteem voortkomt uit ons verlangen naar ordening. We verkiezen de ordening boven acceptatie van de wanorde. Die ordening biedt ons helderheid en zekerheid, ook al betreft het geconstrueerde helderheid en zekerheid. Dat is nog altijd beter dan chaos en onzekerheid te accepteren.

Wat sluiten we buiten door de ordening?

Kenmerkend voor ons ordenend denken en handelen is dat die rationeel en logisch zijn. Maar dat roept de vraag op naar het irrationele en het onlogische. We leggen een rationeel en logisch raster over het psychiatrisch onderzoek, over de diagnose en over de behandeling. Dat zou moeten manen tot voorzichtigheid en terughoudendheid. We geven dan het irrationele en het onlogische dan betekenis met rationele begrippen en vanuit onze opvattingen en overtuigingen omtrent logica. We benaderen wat afwijkt van het normale met begrippen die we als normaal beschouwen. Onze systemen en de daarbinnen geldende begrippen, regels, praktijken en routines zijn bepalend.

Een vervolgstap is dat we op basis daarvan het afwijkende psychopathologisch betekenis geven. Het afwijkende wordt beschouwd als een aandoening en de maatstaf voor genezing wordt gelijkgesteld met de mate waarin iemand weer zijn plaats binnen onze systemen kan innemen en dus weer “normaal” kan functioneren.

Het wezen en de definitie van een aandoening.

We ordenen verder aandoeningen zodanig dat een allesomvattend en intern logische classificatie ontstaat. Dat lijkt logisch maar is het niet. Een aandoening is niet-rationeel en onlogisch. Per definitie. Een aandoening laat zich echter niet definiëren. Zelfs de patiënt zal de woorden missen zijn ervaringen te uiten. Onze begrippen schieten tekort, zowel naar omvang als naar diepgang. Niettemin hebben we behoefte aan ordening. We zoeken naar helderheid, maar de vraag is of we die kunnen bereiken. Wat gebeurt is dat we vanuit het betekeniskader van het psychiatrisch zorgsysteem de mens betekenis geven. De mens geeft betekenis en krijgt ook  zelf betekenis vanuit zijn omgeving en vanuit het zorgsysteem. Door de mens te betekenis te geven, veronderstellen we dat de mens samenvalt met de afbeelding die we van de mens maken. We etiketteren de mens als het ware met behulp van begrippen die voor ons betekenis hebben. We geven de mens niet vanuit zichzelf betekenis maar vanuit onszelf. De mens als object van betekenisgeving.

Dat komt nergens zo indringend naar voren als in het DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dat Handboek mag weliswaar in onze ogen een logische ordening van aandoeningen omvatten, maar de definities zijn niet primair gebaseerd op inzicht in aandoeningen. Het DSM is eerder een set van afspraken over benoeming van aandoeningen opdat daarmee de onderlinge communicatie binnen de psychiatrie wordt vergemakkelijkt. De definities zijn op zichzelf geen drager van kennis. Niettemin spelen die definities binnen het zorgsysteem een belangrijke rol. Bij de diagnose wordt de mens niet alleen gereduceerd tot een drager van een aandoening, maar wordt de aandoening betekenis gegeven met behulp van overeengekomen definities. Ze hebben vooral een ordenende betekenis. De definities zijn bedoeld om bij te dragen aan helderheid maar juist dat zoeken naar helderheid is een probleem. Ons streven naar helderheid kan ons juist op een verkeerd spoor brengen. De helderheid die we zoeken en denken te vinden kan ons misleiden.

Helder maken

Een interessante gedachte treffen we aan bij de Franse filosoof François Jullien. Hij maakt gebruik van het begrip ‘decanteren’. De wijn is troebel maar door, eventueel herhaald, decanteren wordt die helder. Welnu, zo stelt Jullien, die helderheid is niet iets nieuws dat we ontdekken door decanteren maar was er al eerder en werd alleen aan ons oog onttrokken door vertroebelingen. De helderheid die we zoeken is dus geen nieuw element dat we ontdekken, maar die helderheid, althans de potentie van helderheid, was er al. Een associatie ligt voor de hand met de eerder gepresenteerde benadering van de buitensluitende werking van ordening. Wat wordt buitengesloten blijft binnen ons betekeniskader betekenisloos, maar dat wil niet zeggen dat het niet bestaat en dat het bijgevolg geen werking kan hebben. Het kan niet worden “weg” betekend. We kunnen het bestaan ervan niet verbieden en laten verdwijnen.

Instituties

Bij instituties als begrip denken we doorgaans aan organisaties. Maar er zijn ook bredere opvattingen. Dan wordt onder instituties verstaan alles wat ordenend werkt. Het gaat dan niet enkel om organisaties maar ook om elementen van een systeem zoals procedures en regels. Nog een stap verder is dat ook niet-harde elementen als institutie worden beschouwd. Denk aan begrippen, definities, normen, vanzelfsprekendheden, uitgangspunten. Onderstaand vatten we instituties in brede zin op. De definities van het DSM hebben ordenende werking en kunnen dus als instituties worden beschouwd.

Belief systems

De relatie met een betekeniskader kunnen we dan zo zien dat instituties uitdrukking zijn van een onderliggend betekeniskader. Ze zijn er de drager van. Een organisatie drukt de behoefte uit aan ordening. Definities vormen de uitdrukking van de behoefte aan zekerheid, aan houvast. Vanzelfsprekendheden drukken onderliggende overtuigingen uit. Een begrip dat annex is aan een betekeniskader is het begrip “belief system”. North beschrijft een belief system als een complex van aannames en vanzelfsprekendheden die niet ter discussie staan en die geen onderbouwing vragen (North, 2005).

In termen van het constructivisme zou je kunnen stellen dat belief systems met zoveel betekenis zijn beladen dat ze de status van waarheid krijgen. Er is geen aanleiding of noodzaak meer ze te bevragen. Ze spreken vanzelf. Ze legitimeren zichzelf. Zo opgevat is een betekeniskader of belief system eveneens een institutie die processen van betekenisgeving regisseert.

Een betekeniskader kan dan worden opgevat als de diepteprogrammatuur van een organisatie of systeem of gemeenschap. Een betekeniskader is kenmerkend voor de cultuur van een gemeenschap. In de organisatiewereld heeft het instrumentele betekenis gekregen. Als werknemers erin geloven dat de doelen moeten worden bereikt, omdat dit in hun eigen belang is, heeft het management een krachtig instrument in handen. De inspanningen zijn dan automatisch gericht op realisering van de doelen van de organisatie, omdat de overtuiging wijdverspreid en diep verankerd is binnen de organisatie dat het realiseren van die doelen voordelen heeft. De doelen zij onomstreden en dat geldt ook voor de wijze waarop die kunnen worden gerealiseerd. In uiterste consequentie is er geen management meer nodig omdat de processen hun eigen dynamiek hebben en als vanzelf in de gewenste richting werken. Het systeem houdt zichzelf in stand door zichzelf voortdurend te reproduceren.

Wanneer we stellen dat het psychiatrisch zorgsysteem sterk en strak georganiseerd is, roept dat tegen deze achtergrond de vraag op wat het onderliggend betekeniskader is. Wanneer we daar zicht op hebben kunnen we vervolgens de vraag stellen wat de buitensluitende werking ervan is. Iedere betekenisgeving, iedere definitie heeft immers uitsluitende werking zoals we eerder stelden. Dat betekent dus ook dat iedere vorm van organiseren, ieder vorm van institutionalisering een uitsluitende werking heeft.

Kijken we naar het onderliggend perspectief van het psychiatrisch zorgsysteem en in het bijzonder naar de aannames en uitgangspunten, dan valt op dat er sprake is van zowel zorg als van berekening. Binnen het perspectief van de zorg staat de patiënt centraal. Zorgverlening is gericht op heling en genezing. De wijze waarop een patiënt zichzelf, zijn omgeving en de relatie met de omgeving betekent vormt het vertrekpunt of zou althans het vertrekpunt moeten vormen. In de psychotherapie is die opstelling vanzelfsprekend.

De therapeut faciliteert de patiënt zijn (processen van) beeldvorming te benoemen en er zicht op te krijgen. Wat onbewust kracht uitoefent op betekenisgeving wordt door de patiënt zelf verwoord en zo naar de oppervlakte gebracht. Bij andere vormen van psychiatrie bestaat het uitgangspunt dat betekenisgeving kan worden opgevat als uitdrukking van onderliggende neurobiologische processen. Die probeert men in gunstige zin te beïnvloeden door bijvoorbeeld toediening van medicijnen. Helpen die niet of onvoldoende, dan wordt geprobeerd door andere medicijnen of andere combinaties van medicijnen klachten te verminderen.

Naast zorg is er sprake van overwegingen die te maken hebben met efficiency en effectiviteit. Psychiatrische zorg is duur en doorgaan is sprake van zorg en behandeling die van lange duur is. Die zorg is dus kostbaar. Financiers zoals overheid en zorgverzekeringen zien uiteraard graag resultaat, maar verwachten ook dat de zorg op een efficiënte wijze wordt besteed. Naast overheidssturing is er sprake van marktwerking die voor een goede afstemming moet zorgen tussen vraag en aanbod.

Spanning tussen zorg en rendement

Beide betekeniskaders, namelijk zorg en een rationele organisatie van de zorg, staan op gespannen voet met elkaar. Zie de constante roep vanuit de zorg om meer middelen. Lange wachttijden kunnen worden opgevat als symptoom van de verstoring tussen behoefte en aanbod. Rationele overwegingen leiden er veder toe dat aandoeningen voorrang krijgen die goed kunnen worden behandeld en die een relatief korte behandelduur kennen. Daarentegen kan er om begrijpelijke redenen vanuit een rendementsperspectief aanzienlijk minder belangstelling bestaan voor aandoeningen die complex zijn, een langere behandelduur kennen en waarbij er minder perspectief is op een positief effect.

Strikt genomen is het dus lastig en onlogisch te spreken van een enkel en eenduidig betekeniskader binnen de psychopathische  zorg. Er is eerder sprake van een onderliggende permanente spanning tussen twee onderling conflicterende betekeniskaders. We kunnen die beide betekeniskaders opvatten als de polen waar het zorgsysteem mee heeft te maken. Dat roept vragen op, zoals de vraag hoe een systeem kan functioneren wanneer er sprake is van fundamentele tegenstellingen?

Dergelijke tegenstellingen zijn niet oplosbaar via compromissen. Compromissen houden de onderliggende tegenstellingen is stand en bieden op zijn best praktijken die het mogelijk maken er op een praktische wijze mee om te gaan. Het conflict wordt niet opgelost en kan ook niet worden opgelost, noch vanuit de begrippen die centraal staan in de zorg, noch vanuit begrippen die economisch van aard zijn. In dergelijke gevallen zijn er nieuwe begrippen nodig, een nieuw betekeniskader. Dat zou pleiten voor het ontwerpen van een totaal nieuw betekeniskader voor de psychiatrische zorg en een daarop gebaseerd nieuw zorgsysteem. We gaan hier later in een afzonderlijk Deel op in, als  de veranderingsopgaven aan de orde komen en de processen waarlangs die veranderingen kunnen worden bereikt.

Tussengebied

Hier beperken we ons tot het tussengebied, het gebied tussen beide polen van de ratio enerzijds en de subjectieve beleving anderzijds.  Het is het gebied “entre” zoals Serres dat benoemt. (Latour, Serres, 1995) Dat tussengebied kunnen we geen betekenis geven vanuit de beide polen maar het heeft een eigen identiteit. Die identiteit is lastig te betekenen. In ieder geval bieden beide polen niet de begrippen daarvoor. Die kunnen enkel de problemen en de spanning verwoorden maar ze schieten tekort om de eigen identiteit van het tussengebied te benoemen en betekenen.

De natuurlijke neiging is dat we een definitieve betekenisgeving  zoeken. Nieuwe begrippen dus die ons in staat stellen die nieuwe identiteit van het tussengebied te construeren. Dat is echter geen adequate insteek. Het lijkt er eerder op dat betekenisgeving  een permanent proces zal blijken te zijn. Dat houdt in dat ons streven, ons verlangen, geen eindpunt bereikt. Achter iedere horizon ontplooit zich een nieuwe horizon. Leven is betekenis geven of beter gezegd het steeds zoeken naar betekenissen. In de wetenschap vraagt dat het besef  dat er geen eindsituatie is, geen definitieve betekenis,  verklaring of duiding van de werkelijkheid, geen situatie waarin de wetenschap overbodig of voltooid is, omdat we de werkelijkheid geheel hebben doorgrond en ontrafeld. Er zouden dan geen spanningen meer zijn omdat we die hebben opgelost.

De spanning is daarentegen existentieel en juist ons pogen die spanning op te lossen zit ons in de weg. Wat we voor oplossingen houden, zijn statische oplossingen die de vloeiendheid van de werkelijkheid niet respecteren en die de werkelijkheid juist vastzetten. Als we vast willen houden aan de behoefte tot betekenisgeving, aan het vragen naar de identiteit van het tussengebied,  dan is het juist die vloeiendheid, de voortdurend beweging, de door elkaar buiteling van betekenissen die we centraal moeten stellen. Helder zal zijn dat dit geheel andere instituties vraagt, andere organisaties en vooral ook andere opvattingen over organiseren maar daarover zoals gezegd later meer.

Domeinen

We hebben tot nu toe de term “psychiatrisch zorgsysteem” gebruikt. Die term suggereert dat er sprake is van gezamenlijkheid. Het begrip “systeem” roept het beeld op van onderlinge verbondenheid van elementen, van gezamenlijkheid dus. Maar die gezamenlijkheid is betrekkelijk wanneer er sprake is van twee onderling verschillende betekeniskaders. Dat roept de vraag op hoe een systeem kan functioneren wanneer er intern sprake is van aanzienlijke spanningen. Degelijke situaties zijn aanleiding geweest voor de ontwikkeling van de domeintheorie.

Kouzes en Mico (1979) deden onderzoek naar organisaties die zich met dienstverlening bezig hielden en vonden dat er intern binnen dergelijke organisaties sprake was van verschillende domeinen. Die domeinen onderscheiden zich van elkaar door een ander set van normen en praktijken. Ze onderscheidden een  beleidsdomein, een managementdomein en een servicedomein. Domeinen kunnen worden opgevat als eigen werelden. Ze onderscheiden zich van elkaar op het gebied van principes, regels, normen en werkwijzen.

Binnen een domein is er sprake van een relatief hoog niveau van eensgezindheid en uniformiteit maar tussen de domeinen kan er sprake zijn van aanzienlijke verschillen. Oriëntaties, aannames en overtuigingen kunnen sterk uiteenlopen. Dat maakt natuurlijk nieuwsgierig naar wat er gebeurt op het breukvlak tussen domeinen. Op dat breukvlak zullen de tegenstellingen immers tot uitdrukking komen, zo mag men verwachten. Wat gebeurt daar? Hoe wordt er met de spanning omgegaan? Hoe kan een organisatie functioneren wanneer er intern sprake is van fundamentele verschillen in opvatting?

Symboliek

Die vraag vormde het startpunt voor een praktijkgeoriënteerd onderzoek binnen een onderdeel van het Ministerie van Landbouw. Dat is weliswaar een ander gebied dan de psychiatrie, maar niettemin een illustratieve eigen ervaring.  Het betrof de toenmalige Landbouwvoorlichtingsdienst waarin voorlichters een heel andere opvatting hadden over hun werk dan de top van het Ministerie. De startvraag luidde hoe men in een bureaucratische en hiërarchisch gestructureerde organisatie kon overleven, terwijl men anders dacht en ook anders handelde dan de beleidsdoelen en opdrachten voorschreven. In wezen was er sprake van ambtelijke oppositie. Maar hoe kan er binnen een hiërarchische structuur ruimte worden gevonden voor ambtelijke oppositie?

Het onderzoek leidde tot de bevinding dat de spanning niet aan bod kwam. Er was op het breukvlak tussen het beleidsdomeinen en de uitvoerende dienst geen sprake van conflicten. Eerder was de sfeer vriendelijk en coöperatief. Wat gebeurde was dat medewerkers op uitvoerend niveau de hiërarchisch voorgeschreven doelen symbolisch bevestigden. Men riep een beeld op van medewerking en dat gaf de top van het Ministerie geen aanleiding om te interveniëren in het dagelijkse werk. De voorlichters hadden daardoor de ruimte om in hun dagelijks werk de kant van de ondernemers te kiezen, ook als dat inging tegen de formele opdrachten. Men bevestigde symbolisch het formele machtssysteem en kon juist daardoor in de praktijk zijn eigen gang gaan. Het was een fijnzinnig spel om de macht dat zich niet als zodanig presenteerde (Wagemans, 1987).

Het zou interessant zijn een vergelijkbare studie te ondernemen naar de praktijk van de psychiatrische zorg. Ook binnen de psychiatrische zorg kunnen domeinen worden onderscheiden. Denk aan het uitvoerend domein, aan het managementdomein, aan het wetenschappelijk domein, aan het domein van de financiering of aan het beleidsdomein. Belangrijke vraag is dan hoe de domeinen zich ten opzichte van elkaar verhouden. Is er sprake van afhankelijkheden, van onderlinge dominantie?

Dan zijn vragen aan de orde naar de ruimte op uitvoerend niveau: op  het niveau waarop de zorg wordt verleend, om te handelen conform de overtuiging die zorgverleners hebben over hoe zorg moet worden verleend. In welke mate wordt die ruimte beperkt? Bijvoorbeeld omdat bureaucratische verplichtingen veel tijd in beslag nemen die men eigenlijk liever aan de zorg zou hebben besteed. Dat wordt telkens weer als een van de grote problemen benoemd binnen het zorgsysteem. Ook is dan de vraag aan de orde, hoe betrouwbaar de gevraagde informatie is. En als die betrouwbaar wordt aangeleverd, hoe wordt daarmee op managementniveau omgegaan wanneer het streven erop is gericht verwachtingen van financiers te bevestigen.

Vloeiende organisaties

Instituties zijn dus niet de dragers van stabiliteit. Ze zijn als polen en dus drager van ingebouwde tegenstellingen. Ze zijn vaste elementen en tegelijkertijd bron van een permanente dynamiek. Hooguit hebben de onderliggende conflicten een stabiele structuur. Er kunnen daardoor routines ontstaan die de tegenstellingen niet oplossen, maar die ze draaglijk maken. Er ontstaan praktijken die in staat stellen met de tegenstellingen om te gaan. De interne scheuren worden aan het oog onttrokken. Die routines kunnen onderzoekers en analisten op het verkeerde been zetten.

Een belemmering kan ook zijn dat diegenen die binnen een organisatie werkzaam zijn zich niet bewust zijn van de onderliggende krachten die tot routines hebben geleid. De routines zijn verankerd in de cultuur van de organisatie. Nieuwkomers kunnen zich aanvankelijk verbazen over bepaalde praktijken, maar zullen die doorgaans al gauw als vanzelfsprekend ervaren. Men heeft geen zicht op onderliggende processen van betekenisgeving die tot het ontstaan ervan hebben geleid.

Een zorgsysteem kan zo in termen van betekenisgeving worden opgevat als een ruimte waarbinnen aan objecten gehechte betekenissen door elkaar dwarrelen. Objecten die heel uiteenlopend en zelfs een onderling tegengestelde betekenis dragen. Objecten bovendien waarvan de betekenis voortdurend kan veranderen. Ze kunnen aan zwaarte verliezen doordat de betekening minder overtuigend wordt of door minder mensen wordt gedeeld. Of juist zwaarder worden en met meer energie worden beladen, wanneer een betekening zoveel gewicht krijgt dat alternatieve betekeningen opzij worden gedrongen en betekenisloos worden.

Betekenis geven houdt een keuze in. Kiezen voor een betekenis heeft tot gevolg dat andere mogelijkheden tot betekenis geven worden afgewezen. Die afwijzing betekent in de kern een besluit tot betekenisloosheid, tot buitensluiting. Een eveneens mogelijke betekenis wordt afgewezen. Dat besluit wordt vaak impliciet genomen. De keuze voor een bepaalde betekenis houdt automatisch de afwijzing in van andere mogelijkheden van betekenis geven. Belangrijk is ook dat betekenis geven slechts voor een deel bewust plaatsvindt. Allereerst is het de mens niet gegeven in een proces van betekenis geven alle mogelijke betekeningen te overzien en tot een keuze te komen op basis van een weloverwogen set van criteria. Vergelijk het begrip “bounded rationality” zoals uitgewerkt door Simon (1984).

Onze instituties zijn lek

Dat uit- en buitensluitend effect van betekenisgeving verdient nadere beschouwing. Wezenlijk is dat betekenis geven “per definitie” inhoudt dat het geven van andere betekenissen daardoor wordt  uitgesloten. Wanneer we organisaties en systemen vervolgens beschouwen als constructies die zin en betekenis hebben, houden die dus automatisch in dat ze buitensluitend werken. Organisaties zijn uitdrukking van een betekeniskader waarbinnen dus geen plaats is voor andere betekenissen.

Aan de werkelijkheid wordt op een bepaalde wijze betekenis gegeven. We persen een meerduidige werkelijkheid in een systeem met als gevolg dat  we werkelijkheid buitensluiten. Wanneer we vervolgens een organisatie met verantwoordelijkheden en daaruit voortvloeiende bevoegdheden bekleden, geven we aan het onderliggend betekeniskader en de daarin opgenomen definities dominantie boven andere definities. We leggen dan het gekozen betekeniskader dwingend op. Wetten en daarin opgenomen definities hebben bijvoorbeeld doorslaggevende betekenis wanneer er sprake is van verschillen en die verschillen de aanleiding zijn voor conflicten. Rechters toetsen immers aan de definities die wettelijk zijn vastgelegd en mogen ook niet anders vanwege ons beginsel van de scheiding van machten.

Maar de buitengesloten werkelijkheid laat zich niet zo gemakkelijk buitensluiten. We kunnen wetten en regels vaststellen, maar daarmee kunnen we niet voorkomen dat de werkelijkheid op een heel andere wijze  betekenis wordt gegeven door burgers. Anders gezegd, de organisaties kunnen niet de gehele werkelijkheid omvatten. Er ontsnapt voortdurend werkelijkheid, zelfs in totalitaire regimes, waarin afwijkende betekenissen niet zijn toegestaan en zelfs strafbaar zijn. Door instituties met hun definities maken we verder de werkelijkheid statisch. Echter, je kunt met statische begrippen niet het wezen van de dynamiek, van de beweging omvatten. Dan wordt beweging een opeenvolging van statische situaties. Maar het mechanisme dat de overgang regelt van de ene statische situatie naar een andere, kunnen we met statische begrippen niet doorgronden.

Deleuze vergelijkt treffend de maatschappij met een gas. Dat slaagt er telkens in gaten en kieren te vinden om uit de gebouwen te ontsnappen die ons systeem vormen. Dat gas is lastig te vangen. Even lastig als het betekenisvol benoemen van de leefwereld van burgers met behulp van de formele begrippen van de systeemwereld. De uniformerende werking van de systeemwereld zit ons in de weg. Vandaar het pleidooi van Deleuze om differentie als begrip centraal te stellen. We kunnen niet volstaan met het benoemen van verschillen maar we moeten ze onderzoeken op hun wezen. Waarop berust de buitensluitende werking van onze ordeningscriteria?

 

Terug naar de psychiatrische zorg

Wat kunnen we, de bovenstaande redenering volgend, nu zeggen over het buitengeslotene binnen het psychiatrisch zorgsysteem en wat zijn de krachten van buitensluiting? We noemden reeds de definities van het DSM waarin nauwelijks ruimte is ervaringen van patiënten een betekenis te geven, die deze voor hen of anderen hebben. Of nauwkeuriger gezegd, de begrippen van het DSM stellen niet in staat ervaringen een andere  betekenis te geven dan die van de DSM. Ze zijn ook niet bedoeld om tot die ervaringen door te dringen. Ze zijn  rationeel tot stand gekomen, in tegenstelling tot de beleving van patiënten die zich niet door de formele definities laat omvatten.

We kunnen het psychiatrisch systeem beschouwen als een ruimte waarin de verschillende betekeniskaders door elkaar buitelen. Van nevenschikking is echter geen sprake. De wijze waarop het zorgsysteem is georganiseerd heeft dominantie. Dat formele kader is rationeel van opzet. Het is doordacht en beredeneerd. De denkpatronen verschillen echter aanzienlijk van wat een patiënt doormaakt.  Binnen het rationele formele kader is er geen plaats voor subjectiviteit. Of nauwkeuriger geformuleerd, subjectiviteit wordt met rationele begrippen benaderd en daardoor van zijn subjectiviteit ontdaan. Wanneer patiënten worden benaderd met oog en hart voor de pijn die zij doormaken, gebeurt dat eerder ondanks dan dankzij het systeem.

Willen we tot inzicht komen in het functioneren van het zorgsysteem, dan pleit dat voor een benadering waarbij we het verborgene niet moeten zoeken in de werkelijkheid, maar in ons denken, in onze betekening van de werkelijkheid. Wat onttrekt zich aan onze waarneming en betekening? Welke krachten liggen daaraan ten grondslag? Is het niet diezelfde hang naar ordelijkheid en overzicht? We zoeken zekerheid dat we op de juiste weg zijn, maar die zekerheid is een constructie die vooral tot doel heeft ons vertrouwen te schragen en houvast te bieden.

Maar die constructies leveren slechts de schijn op van vertrouwen en houvast. We geven die constructies echter een reële betekenis.  We geven de schijn met zoveel zwaarte een betekenis dat die als echt moet overkomen. Maar ten diepste kunnen we dat vertrouwen en dat houvast slechts vinden in onszelf. We moeten daartoe de basis van ons vertrouwen en houvast ontmaskeren als een constructie. De constructies die we maken van de werkelijkheid kunnen ons dat vertrouwen niet bieden. Het zijn schijnvoorstellingen die de werkelijkheid niet kunnen dragen. Er is teveel werkelijkheid. De schijnvoorstelling vormt slechts een gebrekkige afbeelding van de werkelijkheid die niettemin de zwaarte van het reële krijgt, omdat we het zelf zijn die de schijnvoorstelling met betekenis beladen. De schijnvoorstelling is niet reëel maar door subjectieve betekenisgeving beleven we die als reëel. De schijnvoorstelling wordt van zijn subjectiviteit ontdaan, wordt een objectieve weergave van de werkelijkheid, wordt de werkelijkheid zelf.

Echter, de werkelijkheid laat zich niet persen in de vormen en structuren die we zelf hebben gemaakt. En dus moet er werkelijkheid worden buitengesloten. Onze constructies zijn als het ware  lek. Onze systemen zijn gebrekkige afbeeldingen van de werkelijkheid. Ze kunnen de werkelijkheid niet omvatten. Dat ze ons niettemin houvast bieden, vindt zijn oorzaak in de overtuiging dat ze houvast bieden, in onze betekenis-geving ervan. Niettemin zijn we in staat die constructies lang overeind te houden ondanks hun lekkages. Zolang we datgene wat ontsnapt aan onze constructies geen betekenis geven  en dus geen gewicht geven krijgt het geen zwaarte en blijft het betekenisloos.  We concentreren ons daarbij op de resultaten van ons denken maar niet op ons denken zelf. Aan de orde is dat we het denken zelf moeten problematiseren. We kunnen niet volstaan met een kritische beschouwing van de uitkomsten ervan. Die gedachte neemt een belangrijke plaats in in de filosofie van Deleuze (Deleuze, 2011).

Onze behoefte aan ordening en helderheid is zo groot dat we het buitensluitend effect van onze ordeningen voor lief nemen. Dat levert een paradox op. We streven naar helderheid en denken die te bereiken door alles wat oorzaak is van vertroebeling buiten te sluiten. We geven dat buitengesloten deel van de werkelijkheid geen betekenis. Ons streven naar helderheid wordt zo oorzaak van gebrek aan helderheid. We construeren een gemankeerde helderheid en we zijn zo zelf de oorzaak van gebrek aan helderheid. Het zoeken naar helderheid wordt zelf bron van vertroebeling. Het buitengeslotene blijkt een werking te hebben. De vertroebeling laat zich weliswaar weg definiëren, maar verdwijnt daardoor niet.

Toegepast op de psychiatrische zorg: de menselijke beleving wordt geordend en geobjectiveerd met behulp van definities die juist “per definitie” de beleving van zijn subjectiviteit ontdoen. Dat kan gemakkelijk tot diagnoses leiden die weliswaar de psychiater helderheid verschaffen, maar die helderheid kan slechts worden bereikt door de beleving, door het menselijke opzij te schuiven. We objectiveren het menselijke en ontdoen het dus van zijn wezen.

Vergelijk ook Nicolescu (2010) die stelt dat objectivering slechts mogelijk is door het subjectieve te doden. Dat worden gemakkelijk zichzelf versterkende processen. Wanneer onze definities niet eenduidig blijken te zijn maar voor meerdere uitleg vatbaar, respecteren we niet het meerduidige maar we specificeren en detailleren onze definities zodat we de helderheid overeind kunnen houden. Het is weliswaar een gemankeerde constructie van helderheid, maar zolang we die een betekenis gevenen als objectief en reëel ervaren we geen probleem. Onze overtuiging masseert de werkelijkheid zodanig dat die in onze definities kan worden geperst.

Conclusie

We kunnen concluderen dat een doorlichting van het psychiatrisch zorgsysteem op zijn buitensluitende werking ons inzicht in het functioneren ervan kan verhelderen. Dat moet minstens inhouden dat het onderkennen en verkennen van het subjectieve, van de beleving, een centrale plaats krijgt. De thans dominante begrippen en definities zijn daarvoor ongeschikt. Die zijn oorzaak van objectivering, van buitensluiten. Objectieve begrippen zijn niet in staat door te dringen tot het wezen van subjectiviteit.

We zijn geneigd onze betekenisgeving en ons denken te benaderen via de uitkomsten ervan. Echter, het moet niet gaan om het resultaat van onze betekenisgeving en van ons denken maar om het denken zelf, om de denkprocessen. En om de processen van betekenisgeving. Welke beelden beïnvloeden het denken? Hoe mentaal voorgeprogrammeerd is ons denken? Welke begrippen vormen de bouw- en hoekstenen van onze denkconstructies? En vervolgens, welke buitensluitende werking hebben die? Welke aannames zijn er de basis van? Wat sluiten we buiten door onze vanzelfsprekendheden? Wat blijft buiten beeld en wat wordt daarentegen sterk en krachtig betekend? Die analyse van het denkproces kan niet gebeuren met behulp van de begrippen die het denken zelf hebben gedomineerd.

Een dergelijke benadering vraagt moed, de moed tot zelfrelativering. De moed om op zoek te gaan naar de aandoeningen van de psychiatrische zorg zelf. De moed om vermeende zekerheden op hun veronderstellende basis en dus op hun buitensluitende werking te onderzoeken. Het gaat erom de psyche van het psychiatrisch zorgsysteem zelf te leren kennen. Het gaat erom zich bewust te worden van het eigen territorium en van de ordeningen die we daarin hebben geconstrueerd. Met als vervolgvraag of er een noodzaak is ons daaraan te ontworstelen. Een systeemanalyse waarbij een systeem zijn eigen wortels onderzoekt. Een analyse die kan uitmonden in wat Deleuze beschrijft als deterritorialisering. (Deleuze, 2010)

 

Literatuur

 

Deleuze, Gilles en Guattari Felix, Anti-Oedipus, Kapitalisme en Schizofrenie 1, vertaling Joost Beerten, Klement, Kampen,2010

 

Deleuze, Gilles, Verschil en Herhaling, Boom, Amsterdam 2011

 

Jullien, Franois, Het leven kan anders, Lontano, Amsterdam, 2019

 

Kouzes, J.M. en Mico, P.R., Domain Theory: an introduction to organizational behavior in human service organizations, in: Journal of Applied Behavioral Science, vol. 15, no 4, p.449-469, 1979

 

Latour, Bruno en Serres, Michel, Conversations on Science, Culture and Time, University of Michigan Press, 1995

 

Nicolescu, Basarab, Methodology of Transdisciplinarity – Levels of Reality, Logic of the Included Middle and Complexity,  in: Transdisciplinary Journal of Engineering & Science  Vol: 1, No:1, (December, 2010), pp.19-38

 

North, Douglass Understanding the Process of Economic Change, Princeton University Press, 2005

 

Pico della Mirandola, Rede over de menselijke waardigheid, Boom, 2014

 

Simon, Herbert, Models of bounded rationality, economic analysis and public policy, volume 1, Mit Press Ltd, 1984

 

Wagemans, M.C.H. Voor de Verandering, een op ervaringen gebaseerde studie naar de spanning tussen de theorie en de praktijk van het besturen, Dissertatie, Wageningen, 1987

 

van der Wal, G.A. De Omkering van de wereld, achtergronden van de milieucrisis en het zinloosheidsbesef, Ambo, 1996

 

******************